2014年8月12日，经省政府同意，省政府办公厅印发了《关于推进县级公立医院综合改革的实施意见》（鲁政办发〔2014〕30号 以下简称《实施意见》），这是深化医药卫生体制改革，全面推进县级公立医院综合改革的政策性文件，必将对解决群众“看病难、看病贵”问题起到重要的推动作用。 

　　一、《实施意见》出台的背景 

　　我省自2013年启动县级公立医院改革试点以来，各级各有关部门认真贯彻省委、省政府的部署要求，坚持公立医院公益性质，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，实施了一系列公立医院改革措施，群众就医负担有所减轻，医务人员收入稳步增长，医院服务能力不断提升，运行新机制正在逐步建立。可以说，改革成效初步显现，取得了阶段性成效。党的十八届三中全会提出“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。今年的《省政府工作报告》提出“扩大县级公立医院综合改革试点范围”，《山东省2014年国民经济和社会发展计划》也明确提出“县级公立医院试点范围由30个扩大到84个”。为落实好中央和省政府的部署，根据国家卫生计生委等5部委《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》（国卫体改发〔2014〕12号）和《山东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（鲁政发〔2012〕19号）有关要求，在总结评估第一批县级公立医院综合改革试点情况的基础上，研究出台了《实施意见》。 

　　二、《实施意见》把握的基本原则 

　　《实施意见》着重把握了四个方面的原则：一是贯彻国家部署要求，与国家《实施意见》相衔接；二是学习借鉴兄弟省市及省内先进地区的有益经验，凡省内具备条件能够推广的，均在《实施意见》中予以明确固化；三是坚持问题导向，对之前不明确的改革措施进一步落细、落实，使其更具可操作性，对改革发现的新问题、新要求，提出有针对性的改革措施；四是兼顾患者、医院、政府三者关系，部门协调联动，力争实现“患者总体负担不增加、医疗合理收入不减少、政府和医保可承受”的改革目标要求，构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。在制度设计上，《实施意见》提出以破除“以药补医”机制为关键环节，坚持医疗、医药、医保“三医”联动，更加注重改革的系统性、整体性和协同性。对县级公立医院在管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等方面的综合改革提出明确要求。同时，明确由市级人民政府制定改革实施方案，便于市内各试点县政策措施的统一性、协同性，便于各市从本市实际出发，探索改革模式，创新改革经验。 

　　三、《实施意见》的主要内容 

　　《实施意见》由十一部分构成，主要内容可概括为“建立一个机制、深化三项改革、完善三项制度、提升服务能力”。 

　　“建立一个机制”是指建立科学补偿机制。通过取消药品加成，明确补偿渠道和比例；落实政府办医责任，明确政府承担内容；合理调整医疗服务价格，明确调整价格总量控制；调整医保补偿政策，明确医保基金支付范围。通过建立科学的补偿机制，推动医院破除以药补医，回归公益性，充分调动医院参与改革的积极性、主动性。 

　　“深化三项改革”主要包括：一是，改革管理体制。进一步明确县级公立医院功能定位，并要求各市调整完善本市区域内卫生服务体系与医疗机构设置，优化医疗卫生资源合理配置，严格控制床位规模和建设标准。同时，建立和完善法人治理结构，推进政事分开、管办分开。二是，改革医保支付制度。建立医保经办机构与定点医院之间谈判协商机制，加快推进按病种、按人头付费等为主的付费方式改革，形成风险分担和激励约束机制，调动医疗机构和医务人员控费的主动性、积极性。同时，医保机构要利用信息化手段，加大对医疗行为的实时监控力度，建立相应指标考核体系，将考核结果与基金支付挂钩。三是，深化人事分配制度改革。通过核定医院编制，实行编制动态管理，全面推行聘用制和岗位管理制度，建立能上能下的竞争性用人机制。同时，落实绩效工资政策，建立适应行业特点的薪酬制度和科学的绩效评价机制，进一步调动医务人员积极性，发挥其改革主力军作用。 

　　“完善三项制度”主要包括：一是，完善药品供应保障制度。通过实行基本药物、常用药品、低价药品、高值医用耗材省级集中采购，减少药品流通环节，合理控制药品价格，切断医疗机构与药品之间的利益链条、降低用药负担。二是，健全现代医院管理制度。建立院长聘任制和目标责任考核制，完善院长激励和约束机制，落实院长用人自主权、分配权。同时，加强医院内部成本控制，建立健全医院财务审计和院长经济责任审计制度。严格医院用药管理，强化医疗质量控制体系建设，规范医疗服务行为。三是，构建分级诊疗制度。建立“双下沉、双提升”机制，实行城市公立医院向县级医院、县级医院向基层医疗机构双下沉，定期派驻团队或骨干医师到下一级医疗机构服务；加大对基层和县级医师的进修培训力度，使县级和基层医疗卫生机构服务水平得到双提升，逐步构建起市、县、基层三级医疗卫生服务体系。同时，发挥医保报销比例的杠杆作用，吸引患者在县域内就医，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，做到小病就医在基层，大病就医不出县。 

　　“提升服务能力”是指提升县域医疗服务能力。实施县级医院临床重点专科建设，深化城乡医院对口支援工作，重点加强县级公立医院骨干医师培训和住院医师规范化培训，注重培养基层医疗卫生人才，提升县级医院医疗服务能力和水平。同时，推进县级公立医院信息化建设，落实对中医的投入倾斜政策，提升县域内中医医疗服务能力。 

　　四、《实施意见》提出的改革新举措 

　　主要有七个方面的内容： 

　　一是在建立科学补偿机制方面。第一批县级公立医院改革试点时，确定按15%的药品加成比例进行补偿，远低于改革前医院的实际加成，取消药品加成后，部分医院实际收入下降，参与改革的积极性不高。今年的改革中，调整了试点医院药品加成补偿比例，明确把医院因取消药品加成减少的实际收入，全部纳入补偿范围。具体办法是，按照医院上年度药品价差总量，通过调整医疗服务价格补偿80%，政府补助不低于10%，其余部分由医院通过加强核算、节约成本解决，调整增加的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围。 

　　二是在医院债务管理方面。县级人民政府是县级公立医院的举办主体，负责落实符合规划的基本建设、大型医用设备购置、重点学科建设等政府投入政策。由于前期县级公立医院扩大规模搞建设主要依靠贷款，背负很多的长短期债务。改革试点后，禁止医院举新债搞建设和购置大型医用设备，旧债如何清理化解，在第一批改革试点中没有明确。今年的改革中，明确提出：按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理”总要求，将符合规划要求的县级公立医院，按照国家规定举借的用于基本建设和购置大型医用设备等与其发展建设直接相关的长期历史债务，纳入政府债务平台管理，逐步清理化解。 

　　三是在法人治理结构方面。第一批改革试点时，仅仅明确了“县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务”。今年的改革中，明确提出了要推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。对已经兼任的，必须在年底前辞去公立医院或卫生计生行政部门职务。同时，要落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权，探索建立理事会、管委会等法人治理结构。通过公开选拔、社会招聘等方式遴选院长，实行院长聘用制、任期制和目标责任考核制。 

　　四是在编制管理方面。为落实县级公立医院用人自主权，明确提出各地在不突破编制总量的前提下，对医院编制进行动态调整，鼓励探索开展编制备案制工作试点。县级公立医院可按规定自主拟定岗位设置方案，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行定编定岗不固定人员，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制，切实满足医院发展对人才的需求。 

　　五是在药品供应保障方面。去年，我省率先在全国开展了试点医院常用药品省级集中采购工作，药品价格下降明显。但也有一些地区的群众反映，部分低价药短缺或供应不及时，为此，今年的改革中，明确提出健全完善低价药品供应保障机制，对纳入低价药品清单的药品，由省级药品集中采购机构将具备相应资质条件的生产企业名单直接挂网，医疗机构直接网上采购交易。同时，建立诚信记录和市场清退制度，对中标不签约、供货不达标、配送不及时等存在违法违规行为的药品生产经营企业，一律列入“黑名单”，2年内不得参与省内任何药品的招标采购或配送。 

　　六是在规范医疗服务行为方面。第一批改革试点中，个别医院在取消药品加成后，出现检查涨价、过度检查、人为延长住院时间等现象，今年的改革中，明确提出要加强对医疗行业的监管，规范医疗服务行为，降低大型设备的检查费用，严格落实公立医院用药管理、处方审核和点评制度，及时查处追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。加大医保的实时监控力度，利用信息化手段，逐步健全对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督。要求县级公立医院基本药物与常用药品销售额占全部药品总销售额的比例不得低于80%。 

　　七是在构建分级诊疗格局方面。推动建立分级诊疗制度，是解决群众“看病难、看病贵”的关键环节之一，今年的改革中，明确提出要制定我省的分级诊疗办法和标准，通过纵向技术合作、人才流动、管理支持等形式，逐步建立市、县、基层三级医疗机构一体化的医疗卫生服务体系，提升乡镇卫生院的医疗和管理水平，引导普通患者在基层就医，并将危重、急难症患者转诊到县或城市医院，构建畅通、便捷的双向转诊渠道。同时，通过调整医保支付比例，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例，引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。 

　　五、在推进县级公立医院综合改革试点工作中需要注意的问题 

　　一是关于实施意见适用范围。实施意见是推进全省县级公立医院综合改革的指导性文件，不仅适用于第二批54县的县级公立医院，也适用于第一批30个县的73家县级公立医院。第一批试点县要按照实施意见要求完善实施方案，继续深化改革工作。 

　　二是关于试点范围。第二批试点县中属于公益二类事业单位的综合医院、中医医院等县级公立医院全部纳入试点范围，属于公益一类事业单位的其他专业公共卫生机构是否纳入试点范围由各市自行确定。 

　　三是关于时间节点。各市要在2014年9月10日前，完成综合改革实施方案编制工作，明确财政补助、价格调整、医保支付、内部管理等配套政策，落实牵头部门和进度安排，并报省医改领导小组审核，确保10月1日正式启动实施。 

　　六、推进县级公立医院综合改革的保障措施 

《实施意见》提出，各市、县（市、区）人民政府要切实加强组织领导，健全工作机制，为改革提供组织保障。各市要按时间节点制订综合改革实施方案，明确财政补助、价格调整、医保支付、内部管理等配套政策，落实牵头部门和进度安排，各有关部门要按照职能分工，明确责任，周密部署，密切配合，抓好落实。同时，各级政府和有关部门要向广大群众、社会各界宣传和解读改革的政策、目标任务等，并加强对改革进展情况和效果的监测、评估，建立工作调度和定期通报制度，加大督导检查、考核问责力度。医改领导小组各成员单位要加强统筹协调，做好配套政策的制定和督促落实工作，共同推动改革深入开展。