“三高基地”是“三高共管六病同防”三级协同、医防融合慢性病服务一体化体系的核心工作单元和承上启下枢纽。在承担“三高之家”职责基础上，进一步承担本辖区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。

一、组织管理、工作职责及设置标准

（一）组织管理

设立“三高基地”的医疗机构，要明确分管领导、责任科室，建立机构内协调机制，严格按照统一工作标准、诊治规范和流程，建立三高诊治质量和安全的相关管理制度，明确各级各类人员岗位职责，并认真执行。与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗工作；作为“三高共管”医防融合工作枢纽，及时监测、指导和培训“三高之家”工作，与上一级“三高中心”保持密切联系，及时解决辖区患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。

（二）工作职责

1.诊断 对就诊的三高患者进行确诊。

2.评估分级 结合患者近期就诊或电子健康档案信息，指导患者接受评估分级所需检查检验，综合以上结果开展心血管病综合风险分级或专项风险分级。

3.拟定常规药物治疗方案 首席医师团队根据评估分级，明确干预目标，制定及调整治疗方案。注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案。

4.拟定个性化健康管理方案 在疾控中心和“三高中心”的指导下制定个性化健康管理方案，明确生活方式干预措施、频次和短期、长期干预目标。

5.承担并发症筛查 在有条件的机构，为三高患者提供并发症筛查、检查、检验。

6.年度综合评估 结合年度健康体检和年度一体化服务方案、并发症筛查和干预结果，每年提供1次年度综合评估，包含患者疾病转归、综合风险评估变化等，提出延续或调整计划。

7.协同诊疗 做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对于疑难急危重症患者，难治性、继发性三高患者，出现并发症或原有并发症加重患者及时转诊到“三高中心”。

8.指导培训 指导“三高之家”做好一体化服务工作，开展“三高共管六病同防”相关技能和业务培训。

（三）设置标准

基本配置：125模式，1个区域、2名首席医师、5种基本设备。

1.功能布局要求

在“三高之家”设备设施基础上，设置符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室，根据条件设置远程会诊系统或其他能与“三高之家（中心）”开展即时在线视频诊疗设施。所在基层医疗卫生机构要具备至少5种基本设备：（1）糖化血红蛋白仪；（2）心电图机/心血管超声；（3）尿微量白蛋白检测仪；（4）神经病变检查箱（配备128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤等）；（5）免散瞳眼底相机。可根据具体情况，在第三方支持下，开展所需的检验检测及影像检查项目。

2.人员配备及管理要求

承担“三高之家”管理任务的机构，要足量配备满足“三高之家”工作量的全科医生和中医医师，要求具备至少2名经过认证的高血压、糖尿病首席医师，每个首席医师协同支持10个“三高之家”家庭医生，以确保对“三高之家”家庭医生协同诊疗需求的及时响应。

除两名首席医师外，“三高基地”需配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，协同首席医师开展非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可协同管理10-20个“三高之家”（含本机构“三高之家”）。公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。中医（含中西医结合）医师可以参照首席医师开展诊疗工作，也可以与首席医师组成中西医结合团队。有条件的机构可将临床药师纳入“三高基地”团队。

二、工作内容

（一）三高患者诊断

1.高血压的诊断

（1）高血压是指以体循环动脉血压（SBP和（或）DBP）增高为主要特征（SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

（2）在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，可诊断为高血压。

（3）患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

2.糖尿病的诊断

可以依据血糖诊断标准，通过空腹血糖（FPG）值或75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后的2h血浆葡萄糖值或HbA1c数值获得诊断。

血糖检测以静脉血浆血糖为依据，需要指出的是，便携式床边毛细血管血的血糖值和家庭自测血糖值不能作为糖尿病诊断依据，仅能作为确诊糖尿病患者评估病情的参考。糖代谢状态分类、糖尿病诊断标准见表2、表3。

表2 糖尿病代谢状态分类WHO（1999年）

糖代谢分类	静脉血浆葡萄糖(mmol/L)
	空腹血糖	糖负荷后2小时血糖
正常血糖	<6.1	<7.8
空腹血糖受损(IFG)	≥6.1，<7.0	<7.8
糖耐量异常(IGT)	<6.1	≥7.8，<11.1
糖尿病	≥7.0	≥11.1

注：IFG和IGT统称为为糖调节受损，也称糖尿病前期。

表3 糖尿病诊断标准

诊断标准	静脉血浆葡萄糖或HbA1c
典型糖尿病症状
加上随机血糖	≥11.1mmol/L
或加上空腹血糖	≥7.0mmol/L
或加上OGTT2小时血糖	≥11.1mmol/L
或加上HbA1c	≥6.5%
无糖尿病典型症状者，须改日复查确认

注：典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；空腹状态指至少8小时没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，若无明确糖尿病病史，不可根据此时的血糖水平诊断糖尿病；须在应激因素消除后复查，再确定糖代谢状态。

3.高脂血症的诊断

血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称。血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常，具体指标见表4。

表4 高脂血症诊断标准[mmol/L(mg/dl)]如下：

分层	TC	LDL-C	HDL-C	非HDL-C	TG
理想水平		＜2.6(100)		＜3.4(130)
合适水平	5.2(200)	＜3.4(130)		＜4.1(160)	＜1.7(150)
边缘升高	≥5.2(200)且<6.2(240)	≥3.4(130)且<4.1(160)		≥4.1(160)且 <4.9(190)	≥1.7(150)且<2.3(200)
升高	≥6.2(240)	≥4.1(160)		≥4.9(190)	≥2.3(200)
降低			＜1.0(40)

（二）三高患者心血管病风险评估

心血管病总体风险是指根据多个心血管病危险因素的水平和组合来评估个体在未来一段时间内发生心血管病的概率，适用于一级预防，即在特定的心血管病事件发生前开展风险评估和危险因素管理。适用对象为20岁及以上没有心血管病的个体。可分为短期风险和长期风险，其中短期风险一般指10年风险，长期风险一般指15~30年以上或终生风险。

心血管病风险评估是“三高共管 六病同防”工作中医防融合一体化干预决策的基础，依据风险评估和危险分层采取不同强度的干预措施是确保防控质量和效果的核心。每名患者的风险评估应在确诊之后、启动干预措施之前进行。风险评估由“三高基地”和“三高中心”按照各自职责协同实施，主要由“三高基地”发起和完成，风险评估所需检查、检验项目“三高基地”无能力完成的，由“三高中心”协同完成。“三高中心”负责做好“三高基地”风险评估质量控制，定期审核与分析心血管病总体风险评估结果，监测人群心血管病风险演变趋势。

目前我国高血压、糖尿病和高脂血症的相关指南均有心血管病风险评估内容，在《心血管一级预防指南》和《中国心血管疾病风险评估指南》中对心血管病总体风险提出了分层和管理建议。本指南汇总了上述指南，建议三高共管体系采用心血管病总体风险评估标准。

1.三高心血管病风险评估内容和分层

（1）高血压患者心血管病风险评估内容和分层

高血压患者心血管病风险评估具体内容详见表5，风险分层详见表6，表7。

表5高血压患者心血管病风险评估内容

评估项目	评估内容
高血压分级	1级:140～159/90～99mmHg；
	2级:160～179/100～109mmHg；
	3级:≥180/110mmHg。
危险因素	年龄（男性>55岁，女性>65岁）； 吸烟； 血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）； 糖耐量受损和（或）空腹血糖异常； 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男<55岁，女<65岁）； 肥胖（BMI≥28kg/m2）或腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）； 血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）。
靶器官损害	左心室肥厚； 颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块； 血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L，女性107-124umol/L； 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol）；
伴临床疾患	脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）； 心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭）； 肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损，血肌酐：男性≥133umol/L或女性≥124umol/L、蛋白尿≥300mg/24h）； 外周血管病； 视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）； 糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%）。

IMT：颈动脉内膜中层厚度。

注：必做的基本检查项目：询问病史和简单体检；血常规、尿常规、血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）、心电图；推荐项目：超声心动图、颈动脉超声、肾脏超声、X线胸片、脉搏波传导速度、ABI、血浆同型半胱氨酸、餐后2小时血糖（空腹血糖增高者）、尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）、尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）、眼底检查、24小时动态血压；选做项目：激素水平及影像学检查（怀疑继发性高血压的患者）、负荷试验及影像学检查（有心血管病合并症的患者）、糖化血红蛋白检查（合并高血糖的患者）。

表6高血压患者心血管病风险分层表

分层	主要内容
低危	高血压1级且无其他危险因素a
中危	（1）高血压2级无危险因素或伴1～2个危险因素； （2）高血压1级并伴危险因素1～2个。
高危	（1）高血压3级； （2）高血压1或2级伴危险因素≥3个或靶器官损害； （3）高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚、血肌酐轻度升高）； （4）高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等）。

注：^a危险因素指表5中的危险因素

表7简化的高血压患者心血管病风险水平分层

其他危险因素a和病史	1级高血压	2级高血压	3级高血压
无	低危	中危	高危
1～2个其他危险因素	中危	中危	高危
≥3个其他危险因素、靶器官损害、并存的临床疾患	高危	高危	高危

注：^a危险因素指表5中的危险因素

（2）糖尿病患者心血管病风险评估内容和分层

糖尿病患者心血管病风险评估内容和分层：糖尿病患者心血管病风险评估具体内容详见表8，风险分层详见表9。

表8 糖尿病患者心血管病风险评估内容

评估项目	评估内容
靶器官损害	蛋白尿 肾脏损害[eGFR≤30ml/（min•1.73m2）] 左心室肥厚 心房颤动 视网膜病变等
心血管病危险因素	心血管病既往史、早发心血管病家族史（以及亲属发病年龄<50岁）、年龄（>40岁）、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖（BMI≥28kg/m2）、腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）代谢综合征、高尿酸血症、高同型半胱酸（≥10umol/L）等

表9 糖尿病患者心血管病风险分层表

注：^a危险因素指表8中的危险因素

（3）高脂血症患者心血管病风险评估内容和分层

根据各种实验室及常规检查项目进行危险分层，见表10。

表10 高脂血症患者心血管病风险评估内容和分层

注：^a其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。

2.三高的心血管病总体风险评估步骤

本指南推荐使用参照基于我国人群长期队列研究数据建立的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”开展心血管病总体风险评估。

注：CKD：慢性肾脏病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管病；^a危险因素包括吸烟、低HDL-C级年龄≥45/55岁（男性/女性）；危险因素的水平均为干预前水平

图1中国成人心血管一级预防风险评估流程图

评估步骤如下：

（1）判定患者是否直接为高危：

符合下述条件之一者，直接定义为高危。

1）糖尿病（≥40岁）；

2）LDL-C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）；

3）CKD3/4期的患者。

（2）如果患者不能直接判定为高危，开展10年风险评估：

10年心血管病总体风险评估延用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的方案。如患者定义为低危、中危和高危，分别代表10年动脉粥样硬化性心血管病（Arteriosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）发病平均风险为＜5%、5%~9%和≥10%（图1彩色部分）。由于我国脑出血发病率高，应同时评估10年总心血管病风险（ASCVD+出血性卒中风险）。

（3）如果患者10年心血管病发病风险判定为中危，且年龄<55岁，应继续开展余生风险评估，识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体。具有以下任意2个或以上危险因素者心血管病余生风险为高危：

1）SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg；

2）非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；

3）HDL-C＜1.0mmo/L（40mg/dl）；

4）BMI≥28kg/m²；

5）吸烟。

3.评估工具

《中国心血管病风险评估和管理指南》推出心血管病10年发病风险和终生风险评估软件和网站，“三高基地”和“三高中心”医务人员可以通过网站（http://www.cvdrisk.com.cn）或“心脑血管风险”手机APP评估工具，可以免费、方便、快捷地进行心血管病10年风险和终生风险评估，评估结果记录到“三高共管”健康档案。

各地也可以根据实际情况，设计更为实用的评估工具。

4.三高心血管病总体风险评估频次

（1）对于10年风险达到高危或单个心血管病危险因素达到治疗切点的个体，每年评估1次，根据评估结果调整一体化服务计划。

（2）对于35岁及以上三高患者或虽无三高但存在超重或肥胖、吸烟等危险因素者，每1~2年进行1次10年风险评估。

（3）对于35岁及以上不存在心血管病危险因素的个体，应每2~3年进行1次10年风险评估。

（4）对于20~34岁个体，每3~5年进行1次10年风险评估。

（三）三高的药物治疗

“三高基地”首席医师在“三高中心”的支持下，按照《中国基层高血压、糖尿病有关防治指南和血脂管理专家共识》，根据以下基本原则制定药物治疗方案；三高首席医师制定药物治疗方案有困难时，应及时启动与“三高中心”的协同诊疗。三高患者一体化总体干预目标见篇一“三高之家”表3内容。

1.降压治疗

（1）高血压药物治疗的时机

高血压初步诊断后，均应立即采取治疗性生活方式干预。经三高心血管病风险评估为高危的患者应立即启动降压药物治疗。中危、低危患者可分别随访1个月、3个月，多次测量SBP仍≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推荐或考虑启动降压药物治疗。

（2）高血压药物治疗的原则

1）常规剂量开始：除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。

2）尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24h血压稳定于目标范围内，积极推荐使用1d给药1次而药效能持续24h的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药2-3次。

3）联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种不同作用机制的降压药物联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药物联合治疗。

4）个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药物。

5）方案应尽量简便、经济、有效，能够长期坚持，提高高血压治疗的依从性。

（3）降压治疗目标

高血压治疗的主要目标是血压达标，以期最大限度降低心血管病发病及死亡总危险。

1）目标血压：普通高血压患者将血压控制在140/90mmHg以下，65岁以上人群将血压控制在150/90mmHg以下。年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、CKD患者血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低，建议尽量降至120/80mmHg以下。

2）使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等，尽量减少高血压对心、脑、肾等重要器官的损害，争取逐渐逆转已经形成的损害。

3）在降压治疗的同时，要防治心脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等。

4）为了有效地防止靶器官损害，对非勺型高血压患者最好使用1天1次的持续24小时的控释和缓释药物。对勺型的高血压患者，最好在高血压高峰前给予相应的作用时间较短的药物，要求每天24小时内血压稳定在目标范围内。

5）血压达标时间：一般情况下，1~2级高血压治疗每周降压5~10mmHg，争取在4~12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或为老年人，达标时间可适当延长。

6）特别强调中医综合调理对高血压，尤其对三高患者的重要性。一些药物虽未有直接的降压证据，但是可改善部分高血压的临床症状，提高生活质量，降低相关心血管病危险因素，也会让高血压患者受益，临床可酌情使用。结合高血压中医流行病数据和基层高血压防治特点，对高血压进行辩证论治。推荐采用针灸、推拿、耳穴贴压、穴位贴敷、刮痧、中药足浴、中药代茶饮、体质调摄等安全、简便的中医特色适宜技术进行协助防治。太极拳、八段锦等传统文化特点的运动具有明确的降压效果。

2.降糖治疗

（1）糖尿病药物治疗的时机

糖尿病初步诊断后，血糖的控制也应以改善生活方式为基础，科学营养干预和运动干预是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终。经心血管病风险评估为高危的患者应立即启动降糖药物治疗。

（2）糖尿病药物治疗的原则

1）科学、合理的降糖治疗策略是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制，并在有适应证时给予抗血小板治疗，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗。

2）推荐生活方式管理和二甲双胍作为T2DM患者高血糖的一线治疗。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶-抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），具体药物应用路径。

注：a高危因素指年龄55岁伴以下至少1项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b通常选用基础胰岛素；c加用具有ASCVD、心力衰竭或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；d有心力衰竭者不用TZD。

3）并发症和合并症是T2DM患者选择降糖药物的重要依据。合并ASCVD或心血管病风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。

4）合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i，可考虑选用GLP-1RA。合并CKD的糖尿病患者易出现低血糖，合并ASCVD或心力衰竭的患者低血糖危害性大，应加强血糖监测。如有低血糖，应立即处理。

5）中医在降糖治疗中遵循辨证论治原则，在协同降糖、改善症状和体征、防治并发症、提高生活质量及三级预防中发挥作用。具体用药建议：①糖尿病前期气阴两虚证，在生活方式干预的基础上，可联合口服天芪降糖胶囊；②T2DM气阴两虚证，在应用二甲双胍等降糖药物的基础上，可加服津立达颗粒；③T2DM中早期：肠道湿热证可口服葛根芩连汤；肝胃郁热证可口服大柴胡汤加减；④糖尿病视网膜病变气阴两虚，且络瘀阻证，可口服芪明颗粒；⑤糖尿病周围神经病变气虚络阻证，可口服木丹颗粒，配合针刺、熏洗等治疗改善症状；⑥T2DM常规治疗基础上，可配合针刺协同增效。

（3）降糖治疗目标

1）HbA1c控制目标应遵循个体化原则，通常情况下HbA1c<7.0%。然而，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管病的T2DM患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚至尽量接近正常）；而年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的HbA1c目标（如<7.5%，尽量接近正常）。

2）推荐一般成人T2DM患者自我血糖监测（SMBG）的空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖目标为<10.0mmol/L。空腹血糖和非空腹血糖目标也应个体化，老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽；如果HbA1c已达标，但SMBG结果显示有低血糖或血糖波动很大，亦需调整治疗方案。在调整降糖治疗方案时，应加强SMBG及低血糖知识的宣教，尤其是患低血糖风险大及低血糖危害大的患者。

3.降脂治疗

（1）高血脂药物治疗时机

根据我国血脂异常防治指南，启动药物干预的时机取决于患者基线胆固醇水平及其心血管病危险分层。对于低至中危患者，应以生活方式干预为主要措施。

经过2-3个月的生活方式治疗，LDL-C仍不能达标者，可考虑予以他汀类药物治疗。对于无ASCVD但心血管病危险分层为高危的患者，应在强化生活方式干预的同时积极启动他汀类药物治疗。

（2）高血脂药物治疗的原则

1）作为一级预防，可采用低等强度他汀类药物；如合并多重危险因素(≥3个)或靶器官损害较严重，可采用中等强度他汀。应用他汀类药物作为二级预防，初始治疗采取中等强度他汀，必要时采用高等强度他汀或联合其他降脂药物治疗(特异性肠道胆固醇吸收抑制剂)，部分中药，其调脂机理与他汀类似，并能显著降低冠心病患者总死亡率，对于三高患者可推荐使用。

2）研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病和肾功能减退的发生，建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。

3）LDL-C达标后，若TG水平仍较高（2.3-5.6mmol/L），可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，并使非HDL-C达到目标值。如果空腹TG≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂。

（3）降脂治疗目标

1）调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。

2）三高伴血TC水平持续升高（TC≥6.2mmol/L），考虑予以他汀类调脂治疗，治疗目标是TC<5.2mmol/L；三高伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病，血TC≥5.2mmol/L（LDL-C≥3.4mmol/L），治疗目标TC<4.1mmol/L（LDL-C<2.6mmol/L）；高血压伴心肌梗死，血TC≥4.1mmol/L（LDL-C≥2.6mmol/L），治疗目标TC<3.1mmol/L（LDL-C<1.8mmol/L）。

3）进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。

4）如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。

5）合并ASCVD患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。

（四）生活方式干预

对确诊的三高患者，要立即启动个性化的生活方式干预，包括营养干预、运动干预、心理干预、戒烟干预和睡眠干预等。要明确“三高”患者体重和BMI目标值，制定运动、饮食等生活方式干预方案，指导“三高之家”组织患者实施自我管理记录（见附件4），对患者自我管理小组进行指导。

1.目标

（1）控制血压、血糖、血脂。

（2）合理膳食，适量运动，达到健康体重标准。高血压、糖尿病患者BMI控制目标为＜24kg/m²。超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5~10％，最终达到并维持健康体重。消瘦者通过合理的营养计划达到并长期维持健康体重。

（3）改善心理状态，改善患者的主观幸福感和生活质量。

（4）改善睡眠状况。

（5）戒烟。

2.措施

（1）营养干预

营养干预主要原则为控制总能量和营养均衡。

1）计算所需总能量

每日所需总能量根据体型和劳动强度确定，其计算公式为：每日所需总能量=标准体重*每日每公斤所需能量。

标准体重（kg）=身高（cm）-105，每日每公斤体重所需能量可参考表11。体型判断采用BMI法，BMI在18.5kg/m²以下为消瘦，18.5-23.9kg/m²为正常，24kg/m²以上为超重，28kg/m²以上为肥胖。

表11不同劳动强度每千克标准体重推荐每日所需能量估算表

[kcal/kg标准体重]

注：1千卡约为4.18千焦，下同。

2）计算所需各类食物摄入量

根据每日所需总能量，按照碳水化合物、脂肪、蛋白质提供的能量占比（分别是50~65%、20~30%、10~15%），结合食物交换份，计算出不同总能量所需各类食物摄入量，可从表12中直接查询。

表12成人推荐每日应摄入各类食物重量估算表

3）平衡膳食建议

良好的膳食模式可以提供人体充足的营养，保障膳食能量平衡、营养素摄入水平合理。三高患者的膳食建议在遵循《中国居民膳食指南（2016）》的基础上，保持食物多样，平均每日摄入12种以上食物，每周25种以上；严格限制高盐食物摄入，控制高脂肪食物摄入，控制精制糖摄入，限制饮酒，增加食用全谷物和杂豆类食物，多吃蔬菜、水果，食用适量的鱼、畜禽肉和蛋类等动物性食物，科学饮水等，详见表13。干预实施过程中，推荐使用控盐勺、控盐罐、控油壶、减脂餐盘等干预辅助工具。

表13 成人平衡膳食建议

（2）运动干预

运动干预要遵循安全、科学、个体化原则。

1）运动前医学评估

运动干预前，需先进行运动前医学评估，排除禁忌证：合并各种急性感染者、SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg、心功能不全、心绞痛、心律失常且活动后加重者、血糖未得到有效控制（空腹血糖≥16.7mmol/L）、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病合并严重并发症。对于较轻的并发症和心脏疾病，可以根据医学评估情况决定是否运动。运动前医学检查内容，详见表14。

表14 运动前医学检查

2）一次运动锻炼的基本组成

一次运动锻炼的基本组成包括准备活动(也叫热身)、正式运动、整理放松和拉伸运动四个部分，详见表15。

表15 一次运动锻炼的基本组成

3）运动方案

有氧运动、抗阻运动、伸展及柔韧性运动都是三高患者最基本的运动方式。运动时还要依据每个人的健康水平、体质状态及运动习惯，选择不同的运动方式、运动强度、时间与频率，详见表16。

表16 运动方案建议

运动种类	运动方式	运动强度、时间与频率
有氧运动	快走、慢跑、走跑交替、广场舞、广播操、健身保健操、上下楼梯、游泳、自行车、功率自行车、跑步机跳绳、划船、滑雪等	每周进行最少150分钟、中等强度（50%-70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）身体活动； 每天进行30-60分钟中等强度运动（每周5天）； 可一次性完成，也可分成小段（每次至少10分钟）； 逐渐增加运动的时间、频率及强度可以减少受伤的风险并且更易于坚持运动； 即使达不到最小推荐量，只要运动，也可以获得益处。
抗阻运动	自重训练（即徒手力量练习）如平板支撑、俯卧撑、仰卧起坐，器材锻炼如举重、哑铃、弹力带等	采用各种练习和器材锻炼全身的每个大肌群 2-3次/周； 久坐不动的人群应从很轻或轻强度开始； 每个练习2～4组； 提高肌肉耐力15-20次/组，增加力量则8-12次组； 每组肌肉群，每次训练之间休息48小时
伸展及柔韧性运动	静态、动态及本体感觉神经肌肉促进术，如压腿、瑜伽、太极拳等	每周最少做2-3次柔初性锻炼来增加关节活动度，最好每天做； 每个拉伸练习的强度应该达到紧张或有点不舒服，并在此情况下保持10-30秒； 每个拉伸重复2-4次，累计60秒； 柔韧性练习在肌肉预热的情况下进行较好，比如在拉伸之前进行轻度的有氧活动或洗热澡

（3）心理干预

通过干预行为习惯、情绪、认知等不同心理层面，可以对特定人群的心率、血压等生理指标产生直接的影响。心理干预坚持预防为主，遵循预防、治疗和康复相结合的原则。

1）心理健康教育可通过线下讲座、线上咨询等多种形式开展心理健康知识宣教、健康行为养成等多种形式的健康教育工作。。

2）心理保健技巧及时关注情绪状态，及时进行心理疏导；学习和掌握包括结构叙述、运动锻炼、艺术减压法、渐进性肌肉放松训练等多种形式的减压与放松技巧和心理保健技术。

3）心理治疗 发现三高患者有异常心理或行为时，应当及时到专业机构咨询或者就医。

（4）戒烟干预

戒烟干预的原则是反复、不断地干预，根据患者烟草依赖程度和戒烟意愿，实施针对性的干预措施。简短戒烟干预，可参照“5A（Ask询问、Advise建议、Assess评估、Assist帮助、Arrange安排）”法，具体干预内容如下：

Ask——询问（吸烟情况）

步骤1:询问包括是否吸烟、开始吸烟年龄、平均每天吸烟量、过去1年中尝试戒烟次数等烟草使用情况和健康状况，确认想戒烟或准备戒烟的吸烟者。

Advise——建议（戒烟）

步骤2:提供有针对性的戒烟建议，并告知吸烟能导致许多疾病甚至死亡，提供视听或书面材料，促使所有吸烟者戒烟。

Assess——评估（戒烟意愿）

步骤3：评估吸烟者的戒烟意愿。

步骤4：鼓励彻底戒烟，如有需要可建议去戒烟门诊。

步骤5：商讨吸烟的替代用品。

Assist——帮助（戒烟）

步骤6：帮助戒烟者制定戒烟计划，设定戒烟日期。

步骤7：提供补充资料帮助戒烟者。

步骤8：制定计划防止复吸。

Arrange——安排随访（防止复吸）

步骤9：确定随访间隔，以监测进展和防止复吸。

时间不够充裕，且尚不具备完成所有步骤的能力时，必须完成的3步是询问（Ask）、建议（Advice）和转诊（Refer）。

（5）睡眠干预

睡眠干预的对象主要应该是有睡眠问题的对象，问题包括失眠、睡眠呼吸障碍、昼夜节律紊乱等。睡眠障碍会增加高血压、冠心病及心力衰竭的发病风险，还与老年痴呆、胃肠功能紊乱、焦虑抑郁等密切相关。三高患者需保证适当睡眠，每日睡眠时间为7～9小时；规律作息，根据自身情况，劳逸结合，养成相对规律的工作、学习、娱乐、休息习惯，坚持每天同一时间段睡觉，避免熬夜，有条件的午休20至30分钟。如果存在睡眠障碍，建议协诊至“三高中心”就诊，必要时接受规范全病程治疗和疾病管理。。

（五）三高的协同诊疗

“三高基地”是“三高共管 六病同防”三级协同、医防融合体系中的枢纽，具有重要的承上启下作用。对三高易患人群、三高患者实施标准化规范管理，当日解决“三高之家”发起的线上协同诊疗需求，及时发起需要“三高中心”线上协同诊疗的需求。在电子转诊系统功能不完全满足的情况下，可利用远程会诊系统、即时通讯工具、音视频通讯等多种工具予以补充，及时形成数字化工作记录。

对于“三高之家”要求的线下转诊需求要及时对接，紧急情况下要立即开通绿色通道，使“三高之家”的危急患者能通过绿色通道及时转至“三高基地（中心）”所在的机构，必要时安排医护力量护送。

1.在线协同诊疗

在线协同诊疗是“三高基地”首席医师的主要工作内容。

（1）与“三高之家”的在线协同诊疗：每日常规处理“三高之家”的协同诊疗需求。“三高基地”与“三高之家”之间建立无缝隙全覆盖的信息系统，按照各自分工开展协同诊疗。

（2）与“三高中心”的在线协同诊疗

出现以下情况之一时，应及时发起与“三高中心”在线协同诊疗：

1）经“三高基地”首席医师参与协同诊疗，已采用3种以上降压药物规律治疗，3个月血压仍然不达标；

2）血压2级以上，或合并3个以上其它心血管病危险因素或合并靶器官损害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于高危的患者3个月内进行1次线上协同诊疗；

3）心、脑、肾等重要靶器官损害出现器官功能异常的；

4）HbA1c≥14%或血糖≥16.7mmol/L时要立即启动协同诊疗；

5）治疗效果不理想、患者依从性差或合并其他情况，“三高基地”首席医师认为需要进行协同诊疗的。

6）怀疑继发性高血压；

7）怀疑1型糖尿病或继发性糖尿病；

8）妊娠或哺乳期女性伴随的高血压、糖尿病。

2.线下协同诊疗与绿色通道

（1）与“三高之家”的线下协同诊疗与转诊绿色通道。“三高基地”要明确专人负责线下协同诊疗并建立完备且运行良好的三高转诊绿色通道，以确保“三高之家”的三高患者在需要时能够绕行门诊挂号、收费、排队等环节，在患者到达“三高基地”时能够以最便捷的方式和最快的速度完成协同诊疗。根据指南和流程，在完成“三高之家”所需的协同诊疗工作任务后，及时将协同诊疗有关情况通过信息系统予以更新，由“三高之家”的家庭医师完成后续治疗与康复，确保三高患者的连续无缝隙协同服务。

（2）与“三高中心”的线下协同诊疗与转诊绿色通道。经与“三高中心”有关医师在线协同诊疗，认为出现以下情况之一时，需进行线下协同诊疗与转诊绿色通道：

1）病人需要到“三高中心”面诊和检查评估的，包括诊疗和心血管病总体风险评估以及六病筛查中需“三高中心”协同完成的，“三高基地”应完成“三高中心”的检查时间预约、检查申请开立、患者引导及面诊和检查评估前注意事项的准备等工作，并跟踪面诊及检查评估结果。

2）“三高基地”高血压、糖尿病首席医师无法解决的高血压急症、合并严重靶器官损害并影响功能，24小时内有可能会发生变化的，合并高血糖急性并发症（低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态及糖尿病乳酸酸中毒）或者慢性并发症（心、脑、肾、眼等）加重，或者合并高血脂急性并发症（急性胰腺炎、不稳定心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、脑梗塞或脑出血、急性冠脉综合征或者心慌、胸闷、胸痛、头痛、头晕等疾病和症状者）等，经过“三高基地”首席医师诊治，超出“三高基地”其服务能力或者患者治疗效果不理想等情况时应立即开启绿色通道。以确保“三高基地”的三高患者在需要时能够绕行门诊挂号、收费、排队等各环节，在患者到达“三高中心”时能够以最便捷的方式和最快的速度完成协同诊疗。“三高基地”首席医师在线发起转诊的同时，要同步采用其他最快捷可靠的方式与上级“三高中心”进行确认，必要时安排人员跟踪或陪伴。

（六）年度健康体检和综合评估

结合基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者和老年人健康体检开展。未纳入免费健康体检、频次为每年1次的并发症评估项目可纳入签约服务包，与年度健康体检同步开展。根据年度健康体检结果和一体化服务方案情况，进行年度综合健康评估，并按前述心血管病总体风险评估频次要求开展总体风险评估，确定下一管理年度一体化服务计划。

三、培训

（一）针对“三高之家”的培训

1.培训有关高血压、高血糖、高血脂指南和专家共识。

2.培训血压规范测量技术、简易神经病变筛查技术、周围血管评估技术、腰围和身高测量技术等相关内容。

3.培训规范采集和汇总三高患者诊疗过程中的数据。

4.培训三高患者的健康管理知识、自我管理支持及“三高之家”工作手册内容。

5.培训基本公共卫生服务项目的管理流程和工作制度。

（二）针对“三高基地”的培训

1.培训首席医师有关三高六病管理指南和专家共识。

2.培训动态血压监测（ABPM）和动态血糖监测技术、免散瞳眼底照相技术。

3.培训三高患者诊疗过程中数据的管理及分析。