篇三  三高中心

“三高中心”是“三高共管六病同防”三级协同、医防融合慢性病服务一体化体系的支撑工作单元，主要设置在有高血压、糖尿病（代谢）专科病房的医共体牵头医院，应拥有三高六病相关多学科，亚专科技术和专业人员，有规范、科学的高血压、糖尿病和高脂血症诊疗流程，能够对难治、继发性及急危重症高血压患者，疑难复杂和控制不良的糖尿病患者进行诊治和救治，并提供三高相关重症和六病患者内外科医疗、专业性检查（如心脏超声、颈部血管超声、颅脑CT检查等）。“三高中心”可以只承担三高的高级专科中心职责，也可以同时承担“三高基地”或“三高之家”职责，为辖区三高患者提供一体化服务。对于辖区内“三高基地”能力覆盖不足的，“三高中心”要统筹安排力量，完成三高的三级协同、医防融合工作。

各级疾控中心围绕营养、运动、戒烟、心理等生活方式干预建设健康管理指导中心，制定生活方式干预方案及处方，开展个体及群体健康风险评估及控制。结合疾控机构改革，各地可参照省疾病预防控制中心与省级综合医院医防融合模式，“三高中心”由所在辖区医共体牵头医院与疾控中心共同建设。

一、组织管理、工作职责及设置标准

（一）组织管理

“三高中心”所在医院要有院长或分管院长统筹“三高共管 六病同防”工作，依托医务科（处）或医共体建设办公室等综合部门建设“三高共管”办公室，承担对接疾控中心做好区域医防融合协同工作的职责，做好院内三高共管信息化建设、远程会诊、上下协同工作机制，负责人员调度、科室协作和绩效评价等工作。“三高中心”需设置“三高共管”独立区域的联合诊疗工作场所，指定“三高共管”责任人负责日常“三高共管 六病同防”三级协同、医防融合一体化工作。成立以心内科和内分泌科医生团队为主体的三高医防融合协同诊疗小组。各地可以在“三高中心”基础上，拓展慢病病种和参与科室，建立慢病管理临床服务中心。

（二）工作职责

1.依据本指南和三高相关指南、规范，制定辖区“三高中心”及其所辖的“三高基地”“三高之家”统一工作标准、诊治规范、药品目录和质量控制标准。

2.建立与“三高基地”之间管理、质控、例会、培训、绩效评价和信息上报等制度。

3.配合卫生健康部门和疾控中心，制定所在县（市、区）三高人群或慢性病一体化防治计划或方案。

4.根据分工负责辖区三高患者诊断评估、协同诊疗和并发症筛查、评估等工作。疾控中心派驻人员共同承担患者健康教育、健康风险评估、生活方式干预及效果评估。

5.明确专人负责“三高共管”相关健康宣教、培训、继续教育。

6.积极开展多学科联合的三高相关基础、临床、药物、服务模式等研究。

7.与健康管理中心（体检中心）和全科医学科协作，将院内体检人群中发现的三高六病患者纳入“三高共管六病同防”体系中，开展综合医院职业人群慢性病一体化服务模式探索。

（三）设置标准

基本要求：125模式，1个中心、2个核心团队、5支协作团队（核心：心血管内科、内分泌科；协作：神经内科、肾内科、眼科、血管介入科、中医科）。

1.功能布局要求

在医院的门诊区域集中设置与工作量相适应的标准化“三高中心”候诊室、小组治疗室、普通和专家诊室、并发症筛查室和血尿标本采集室，具有完善的远程会诊系统或其他能和“三高基地”开展即时在线视频诊疗设施。配置健康教育宣教、健康生活方式展示功能区域和器具。根据工作量和工作性质由相关科室安排相应人员集中工作。“三高中心”所处位置较为明显，要有明确的指示和导向标识，方便患者就诊。同时承担“三高之家”“三高基地”工作的医院，其“三高之家”和“三高基地”可以在“三高中心”所在区域集中设置，也可以在家庭（全科）医生工作场所设置，但必须符合“三高之家”和“三高基地”的设置要求。

2.人员配置及技术支撑

（1）“三高中心”人员

“三高中心”要配备经培训认证的与高级专科中心能力匹配的相关专业医生，保证每天有1名副高以上的专科医生参与日常工作。

“三高中心”所在医院的心血管内科、内分泌科、神经内科、肾内科、眼科、血管介入科等三高并发症专科门诊应明确承担“三高共管”相关工作的医生，负责“三高中心”所需的亚专业并发症筛查、疑难复杂三高协同诊断、难治性病例的治疗方案制定等工作，“三高中心”医务人员要将结果及时更新到三级协同一体化服务计划和信息系统中。

符合条件并培训合格的医生、护士及公共卫生人员均可参与“三高中心”工作，原则上每名专科医生至少参加5个“三高基地”团队的协同诊疗工作，根据需要安排一定数量的护理人员及公共卫生人员参与工作。

（2）必备的亚专科支撑和高级专科技术人员

为确保“三高中心”完成“三高共管”亚专科支撑任务，所在的医疗机构还需配备以下亚专科和相应的高级专科技术人员：

1）2个核心团队

①由心血管内科高血压亚专业组建的核心团队，有至少1名副主任医师职称以上医生负责日常高血压门诊和病房患者诊治工作，配置主治医师和住院医师4名，配合副主任医师工作。

②由内分泌科的糖尿病亚专业组建的核心团队，有至少1名副主任医师职称以上医生负责日常糖尿病门诊和病房患者诊治工作，配置主治医师和住院医师2名，配合副主任医师工作。

2）5个协作团队

①由神经内科脑卒中亚专业组建的协作团队，有至少1名副主任医师职称以上医生负责日常脑卒中门诊和病房患者诊治工作。

②由肾脏内科高血压、糖尿病性肾病亚专业组建的协作团队，有至少1名副主任医师职称以上医生能够诊治高血压肾病、糖尿病性肾病、终末期肾病，按照血液透析机数量配置合适比例的医生和护理人员开展血液净化和腹膜透析治疗。

③由眼科的高血压眼底病变、糖尿病视网膜病变亚专业组建的协作团队，并配备合适的眼底血管荧光造影和激光治疗专业人员。

④由血管介入亚专业组建的协作团队，有专职的血管介入科医生完成下肢动脉狭窄或者闭塞的介入治疗。

⑤由中医科组建的协作团队，“三高中心”每个医师团队至少配备1名中医医师，临床医师要进行“西学中”培训。

3）其他辅助团队

①由与“三高中心”相适应的检验、超声、影像及病理技师组建的影像及检验辅助团队。

②有条件的“三高中心”可配备由外科创面修复亚专业组建的辅助团队，至少1名以上副主任医师职称以上医生处理各种复杂难治性创面。

二、工作内容

（一）指导制定“三高共管”一体化防治计划或方案

结合本地实际情况，与当地疾控中心共同制定辖区年度三高人群一体化防治计划，将易患人群管理、患者管理、生活方式干预、药物治疗方案和六病筛查纳入计划，做好“三高之家”“三高基地”和“三高中心”的科学合理分工，根据各自工作职责和能力优势协同工作。

（二）制定与审核三高一体化服务路径

“三高中心”可在本指南要求基础上，制定本区域内三高一体化服务路径（3H integrated care pathway）指南，根据患者的三高控制目标和措施、六病筛查结果和医防融合一体化服务计划、与“三高基地”共同形成个体化的年度一体化服务路径，与“三高基地”“三高之家”实施协同管理。

（三）院内多学科协同一体化诊疗

1.“三高中心”各相关专业的业务协同应参照多学科诊疗（MDT）模式，整合各专业技术的团队优势，不同专业背景的医生联合制定并发症（六病）诊疗方案，提供专业化、精准化、个体化、规范化和全程全方位的一体化诊疗服务。

2.“三高中心”所在医院应制定清晰的院内三高患者信息转介路径，各有关科室门诊接诊与住院中发现、诊治的三高患者时，能及时将信息推送至“三高中心”。

（四）三级协同一体化诊疗

及时应答辖区“三高基地”发起的线上和线下协同诊疗。原则上只接受所辖的“三高基地”发起的协同，不接受“三高之家”的越级协同要求。协同诊疗信息在“三高之家”“三高基地”和“三高中心”之间实时共享。

1.线上协同诊疗服务

根据缓急情况，及时处理所辖“三高基地”的协同诊疗需求。原则上协诊通过远程会诊或在线视频设施，即时提出协同诊疗意见。不需线上视频诊疗的需当日完成协诊。

2.线下协同诊疗服务

（1）需到“三高中心”线下就诊的患者，由“三高基地”通过线上转诊预约或电话、即时通讯工具与“三高中心”相关人员做好对接，明确预约医师姓名、时间和“三高中心”就诊流程。“三高中心”要建立顺畅通道，优化中心内医护分工和各科室联合服务工作流程，确保线下协诊患者按预约情况方便、直接就诊。

（2）“三高中心”在完成以上协同诊疗后，如患者疾病变化情况导致评估分级变化，要及时在线上调整完善患者一体化服务计划，并通知“三高基地”。

3.线上转介服务

“三高中心”将所在医疗机构门诊和住院发现的三高患者，根据患者住址和个人情况，通过信息系统推送至相应“三高之家”和“三高基地”，并建立闭环信息追踪和反馈机制。

（五）六病筛查与评估

“三高中心”要制定管辖范围内的年度六病筛查方案，协同“三高基地”“三高之家”将六病筛查的发起、组织、实施等工作统一管理，确保三高患者能得到同质化、全覆盖的筛查服务。六病筛查依据能力由“三高基地”和“三高中心”共同承担。经筛查并确诊存在六病的三高患者，要做出并发症的病情评估，确定六病防治方案，有条件的地区可一并纳入一体化服务计划。冠心病和脑卒中的筛查，与心血管病风险综合评估一并开展和分级。其他疾病的筛查方法和分级如下。

1.肾脏病变筛查

（1）三高患者在诊断时应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次，可根据筛查结果及病情适当调整筛查频率。筛查内容包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。

（2）推荐使用随机尿测定UACR用于筛查肾脏病变。如果UACR>300mg/g，应定期检查尿白蛋白排泄量，监测24小时尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。

2.眼底病变筛查

三高患者应在诊断时进行首次综合性眼底检查。无眼底病变者，至少每年进行1次复查。有眼底病变者，则应增加检查频率，其中，轻度非增殖性视网膜病变患者每年1次，中度非增殖性病变患者每3-6个月1次，重度非增殖性病变患者每3个月1次。可由内科经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相机，拍摄至少2张以黄斑及视乳头为中心的45°角的眼底后极部彩色照片，进行分级诊断，是可行的糖尿病视网膜病变（DR）筛查方法。可采用人工智能（AI）筛查系统进行DR筛查、诊断、随访。

3.周围血管病变筛查

（1）对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行下肢动脉病变（LEAD）的筛查。

（2）伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查1次。

（3）对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，都应该进行全面的动脉病变检查及评估。

（4）LEAD的筛查方法包括间歇性跛行评分问卷、全面的动脉体格检查（皮肤温度测定、间歇性跛行测定、颈动脉杂音、股动脉杂音、足背和胫后动脉检查）及踝臂指数（ABI）检查。

4.周围神经病变筛查

（1）T2DM确诊时、T1DM病程5年及以上均应进行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查1次。

（2）有典型症状者易于发现和诊断，最常见的早期症状包括疼痛和感觉异常等，但高达50%的远端对称性多发神经病（DSPN）患者可能无症状。

（3）无症状者建议通过体格检查做出诊断，建议在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查来筛查DSPN。

（4）必要时进行神经电生理检查。

5.糖尿病足病筛查

（1）对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素。

（2）检查应包括皮肤视诊，评估足部畸形，神经评估（10g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射），血管评估（下肢和足部血管搏动）。

6.心脑血管病筛查

目前尚无简便易行且统一的筛查方法，三高患者确定诊断后，可每年常规行心电图检查1次，经心血管病总体风险评估为高危的患者，可以结合临床由三高首席医师或“三高中心”专科医师判断是否须行颈动脉超声、超声心动图、颅脑CT或磁共振、多层螺旋CT血管成像（CTA）等检查。

以上项目可列入“三高共管 六病同防”服务包，实行按人头打包付费。“三高基地”应提高能力，在“三高中心”的支持下完成年度筛查任务。如果“三高基地”的服务条件有限，部分筛查服务可由“三高中心”协同开展。在上述筛查时，若发现有并发症存在，由“三高中心”协调院内有关专业做出进一步精确的并发症诊断与评估，有关防治措施一并纳入三级协同体系管理。

（六）承担疑难复杂三高以及六病的治疗

1.疑难复杂三高的治疗建议

（1）难治性高血压

在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括1种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后，诊室和诊室外(包括家庭血压或ABPM)血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压(resistant hypertension,RH)。RH应进行以下几个方面的评估：降压药物依从性、生活方式的问题、干扰抗高血压药物有效性的药物、筛查继发性高血压、评估靶器官损害等。“三高中心”对于三级协同诊疗中发现的难治性高血压患者，应及时与院内或上级医院高血压专业医生会诊，可转住院或门诊的进一步专业诊疗，待病情可控和稳定后继续实施三级协同诊疗。

（2）应用胰岛素治疗的糖尿病患者

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗。T2DM患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1-2次胰岛素。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmoL/L同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗可以采用每天2-4次注射或胰岛素泵持续皮下注射胰岛素（Continuous subcutaneous insulin，CSII）方法。在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

1型糖尿病患者的血糖波动较大，需要严格的生活方式干预，药物以胰岛素治疗为主。建议由“三高中心”协同内分泌科专业医生转住院或内分泌（糖尿病）门诊进一步专业诊疗。

（3）家族性高胆固醇血症

家族性高胆固醇血症（FH）属常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍，突出的临床特征是血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病（心肌梗死或心绞痛）。FH的最终治疗目的是降低ASCVD危险，减少致死性和致残性心血管病发生。建议由“三高中心”协同内分泌、心血管等相关科室多学科诊疗（MDT）。

2.六病的治疗建议

经“三高基地”或“三高中心”筛查发现并发症（六病）时，由“三高中心”协调院内相关亚专业做出进一步精确的并发症诊断与评估，六病的防治措施一并纳入三级协同体系管理。

（1）冠心病与脑卒中患者分别由“三高中心”心血管科、神经内科专业医生制定一体化服务路径，病情稳定者可转回“三高基地”长期随访管理。合并糖尿病者，由内分泌科糖尿病专业医生协同诊疗。

（2）肾脏病变、眼底病变、周围血管病变、周围神经病变患者由“三高中心”内分泌科糖尿病专业医生制定一体化服务路径，病情稳定者可转回“三高基地”长期随访管理。病情危重者，由内分泌科糖尿病专业医生发起院内多学科诊疗（MDT）。

（七）审核健康评价和心血管病风险评估结果。

对“三高基地”开展的年度健康评估和心血管病风险评估结果定期进行审核与分析，做好指导和质量控制，监测人群心血管病总体风险评估结果演变趋势。

三、培训

1.对“三高基地”“三高之家”进行慢性病防治知识培训工作，重点进行三高六病的筛查、诊断、治疗、随访等知识培训。

2.充分利用现有卫生教育资源和现代信息化技术，通过“模块培训包”，理论与实践相结合、集中授课与自学相结合等方式，开展三高六病等慢性疾病及并发症规范化诊疗培训。

3.组织“三高中心”医疗卫生人员业务自学，参加相关业务培训班。

4.培训次数：“三高中心”针对“三高基地”的医疗卫生人员的相关培训和岗位练兵活动，不得少于1次/年。