按：福建省尤溪县积极探索慢性病医防融合新模式，通过县乡村三级联动，为慢性病患者提供分级、分类、分标、分片管理服务，有效调动医护人员主动性，提升慢性病规范管理率，取得了一定成效。

　　近年来，我国慢性病患病和死亡人数不断增多，给社会和家庭带来沉重负担。为进一步提升慢性病防控效果，福建省尤溪县积极探索医防融合新模式，推进慢性病分级分类分标分片管理，取得一定成效。
　　一、主要做法
　　（一）建立慢性病管理网络，推进慢性病分级分类管理。建立县、乡、村三级慢性病管理网络。在县总医院成立高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等4个县域慢性病管理中心，由县总医院、中医医院等县级医院相关科室主任医师任中心主任、副主任，各科相关专家、护士长共同参与，负责对慢性病患者管理。在乡镇卫生院设慢性病管理站，由乡镇卫生院的医生负责对慢性病患者管理。在乡村由村医兼任慢性病管理员，负责对慢性病患者管理。
　　（二）建立患者健康档案，实施分标管理。将高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病患者根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行服务管理。
　　一是绿标管理。绿标患者指通过服用基本药物，指标控制正常且没有并发症者。村医在管理中如发现患者指标控制不满意，病情变化难于控制，出现并发症等情况，则将该患者改为“黄标”，并推送至乡镇慢性病管理站。
　　二是黄标管理。乡镇慢性病管理站医生对黄标患者实施治疗药物调整、健康指导、合理用药指导等健康管理服务。经规范管理后，如患者健康指标控制在合理范围内，则将该患者改为“绿标”，并推送至相应的乡村慢性病管理员；如仍无法控制相关指标，或有新的病情变化难于控制，或出现新的并发症、不良反应等高危因素，则将该患者改为“红标”，并推送至县总医院相应的慢性病管理中心。
　　三是红标管理。由县总医院慢性病管理中心的医生负责红标患者治疗管理，经规范管理后，如患者健康指标控制在合理范围内，则将该患者改为“黄标”或“绿标”，并推送至相应的乡镇慢性病管理站和乡村慢性病管理员。
　　（三）组建健康管理服务团队，实施分片管理。县级慢性病管理中心、乡镇慢性病管理站分别组建由专业技术骨干、护士长及乡村医生组成的慢性病健康管理服务团队，明确职责，分片包干，责任到人，定期驻乡入村开展服务。各服务团队通过微信群、“医疗服务云”App，为慢性病患者提供在线交流、健康教育、用药指导、预约诊疗等服务，实现县乡村三级联动、医患在线互动。同时，为保护结核病、严重精神障碍患者隐私信息，服务团队采取管理人员与患者一对一微信服务。
　　（四）实施服务数量与质量双考核，调动医护人员积极性。制定《慢性病健康管理项目工分及绩效考核办法》，设立慢性病管理服务项目专项工分（建档管理每人次5工分，随访服务每人次15工分，开展家庭医生签约每人次10工分，个性化健康指导服务每人次5工分等），同时考核服务数量与质量，并对临床医生、护理人员予以倾斜。总医院每年拿出专项经费，作为慢性病健康管理绩效薪酬，不计入年度薪酬总额，调动广大临床医生、护理人员参与慢性病健康管理的积极性和主动性。
　　二、进展成效
　　通过县乡村三级联动、实施慢性病一体化管理，尤溪县慢性病管理工作取得了一定成效。一是管理人数逐年增加。管理高血压患者由2017年17532人增至2018年21096人，糖尿病患者由2017年5061人增至2018年6113人。二是规范管理率明显提高。截至2018年底，尤溪县高血压、Ⅱ型糖尿病、严重精神障碍、结核病患者规范管理率分别达78.42％、76.9％、84.49%和100%。

（来源：国家卫健委官方网站 福建省医改领导小组秘书处供稿）