根据2016年《临沂市县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导活动实施方案》要求，现针对2016年3月份医院感染管理专项督导过程中发现的问题进行“回头看”，查看各医疗机构的整改情况，请通知辖区内各相关医疗机构按照本方案要求认真做好迎查准备。

临沂市卫生和计划生育委员会

2017年10月26日

临沂市县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导“回头看”实施方案

根据《国家卫生计生委办公厅关于开展县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知》（国卫办医函[2015]862号）、《山东省卫生和计划生育委员会关于印发<县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导实施方案>的通知》(鲁卫医字[2016]3号）等文件要求，临沂市医院感染管理质控中心于2016年3月份开展了全市县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导活动，督导活动结束后督导结果及时反馈至相关医疗机构并督促整改。现根据《临沂市县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导活动实施方案》要求，定于2017年11月上旬对各医疗机构的整改情况进行回头看，具体方案如下。

一、督导时间

2017年11月1日-2017年11月10日

二、督导范围及督导形式

本次回头看活动分县级医院和基层医疗机构两个层面进行。由市医院感染管理质控中心专家分成3个督导组随机抽取1/3的县级医院进行督导。各县区卫生计生行政部门成立以本县区的市医院感染管理质控中心成员为组长的专家组随机抽取本辖区内乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室、专科诊所各2所进行督导。

三、 督导依据

我市医院感染管理质控中心根据国家和省医院感染管理质控中心下发的医院感染管理专项督导检查表制订的适合本地区的检查表（包括县级医院、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、门诊部/诊所/村卫生室、妇科诊所、口腔诊所）及医院感染管理相关法律法规、规范、标准和其他规范性文件。

四、 督导内容

（一）上次督导检查发现问题的整改情况。

（二）医院感染管理相关法律法规和文件落实情况。重点督导《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规落实情况和《病区医院感染管理规范》、《重症监护病房医院感染管理规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等新发12项行业标准的执行情况及开展培训情况。

（三）医院感染管理体系建立与工作现状；医院感染暴发事件发现、处置及报告；医院感染监测；医院感染风险核查；环境卫生学监测；医院感染管理存在问题及建议。

（四）重点部门和重点环节医院感染管理。重点部门主要包括重症医学科、血液透析室、内镜室、手术室、供应室、新生儿病房、口腔科等；重点环节主要包括安全注射、各类插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、手卫生执行、医院感染诊断、医院感染暴发上报情况、医疗废物管理、医用织物管理等。

（五）二级以上医院还应准备以下资料：

1、2016年1月1日-2017年9月30日医院感染目标监测数据；

2、2016年1月1日-2017年9月30日医院感染聚集/暴发情况总结。

3、2016年1月1日-2017年9月30全院耐药菌检出汇总清单（病例号、科室、标本、病原菌）

4、医院感染风险管理自查报告。

5、本方案附件2、附件3、附件4中的内容。

五、 组织管理

市卫生计生委医政医管科负责督导工作的组织协调和全过程管理。成立由市质控中心主任任组长的专家组，负责督导工作的具体实施和技术指导。

六、工作要求

（一）各督导组一定要高度重视此次回头看活动，认真查看各医疗机构的整改情况，做到“查全、查细、查实、查准”，针对发现的问题现场反馈并提出整改意见或建议，同时要认真记录问题和亮点。要科学分工、无缝衔接、正确评价、提高效率、注重质量，确保督导工作及时圆满完成。

（二）各督导组组长必须在督导工作结束后一周内完成督导结果汇总，并形成书面督导工作总结以电子版形式交市质控中心办公室（临沂市人民医院感染管理部）。各县区应于11月13日前将所查基层医疗机构的督导工作总结（主要包括存在问题的整改情况、新发现的问题和亮点）并附督导基层医疗机构名单以电子版形式交市质控中心办公室。市质控中心办公室对本次“回头看”督导结果进行全面汇总后，形成书面总结报市卫生计生委医政医管科。

附件1、临沂市县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导“回头看”领导小组

附件2、临沂市县级医院和基层医疗机构医院管理专项督导“回头看”督导专家组及分工 

附件3、2017年医院感染管理质控调研表

附件4、血液透析室（中心）基本情况调研表

附件5、内镜室（中心）基本情况调研表