各县区（开发区）卫生计生局、蒙山管委会卫生计生局，委直属各医疗机构,各民营医疗机构，市卫生计生监督所：

为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，根据山东省卫生计生委《关于印发全省医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》要求，2017年在全省各级各类医疗机构开展医疗质量安全核心制度落实年活动。结合我市实际情况，制订《全市医疗质量安全核心制度落实年活动方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

                            临沂市卫生和计划生育委员会

  2017年4月25日 

全市医疗质量安全核心制度落实年活动方案

根据《医疗质量管理办法》等规章制度，结合当前医疗质量安全管理工作实际，制定本方案。

一、指导思想

坚持“以病人为中心，以质量为核心”，按照“强化意识，重视核心制度；狠抓培训，掌握核心制度；督导考评，落实核心制度”的基本思路，通过创新思路、创新方法、创新举措，全面开展医疗核心制度梳理、培训工作，加大督导、考评力度，确保医疗质量安全核心制度落到实处，为推进我市医疗质量全面提高提供有力保障。

二、工作目标

通过活动，建立健全用制度规范从业行为和管理行为的医疗服务良性机制，形成“按制度办事，以制度管人，用制度规范行为”的医疗工作长效机制，确保医疗质量安全核心制度落到实处。进一步提升质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险隐患。 

三、活动内容及步骤

以《医疗质量管理办法》规定的18项医疗质量安全核心制度（以下简称核心制度）为主要内容，通过开展制度排查、学习教育、整改落实、督查检查等活动，切实抓好贯彻落实，推进形成长效机制。

（一）制度修订、动员部署阶段（2017年4月）

1、各县区(开发区)卫生计生局按照我委统一部署，结合本地实际和前期医疗质量安全专项整顿工作情况，研究制定活动实施方案，明确工作重点和推进措施，进行广泛动员，部署开展活动。并于4月27日前将方案报我委医政医管科。

    2、各级各类医疗机构根据国家卫计委2016年版《医疗质量管理办法》及医疗安全核心制度相关要求，进一步细化、实化活动内容，制定本单位实施细则，召开启动会议，有效动员部署。对本院现有的规章、制度、岗位职责进行认真梳理，列出清单，有针对性地分别废止、修订、补充、完善和规范。全面掌握本院核心制度落实情况，形成台账，为有效组织开展核心制度落实年活动提供基础资料。各县区（开发区）卫生计生局负责汇总辖区内医疗机构实施细则，委直属各医疗机构于4月27日前将实施细则报我委医政医管科。

（二）组织实施、全面落实阶段（2017年5-10月）

    1、结合核心制度梳理完善和落实排查情况，各县区（开发区）卫生计生局、医疗机构组织开展分层次学习、教育、培训，医疗机构、管理人员、医务人员培训覆盖率达到100%。卫生计生行政部门以医疗机构主要负责人及分管负责人、职能部门负责人及工作人员为培训对象，以依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量（安全）不良事件报告处置为重点内容，采取典型案例通报、学习讲座、集中培训等形式开展；医疗机构以全体在岗医护人员、行政后勤人员为培训对象，以法律法规、核心制度、诊疗规范、“三基三严”为重点内容，开展教育培训及考核。

2、各级各类医疗机构主要负责人作为医疗质量管理第一责任人，与职能科室、业务科室签订医疗质量管理暨核心制度落实责任书，明确岗位职责、工作目标和奖惩措施。医务人员遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守落实核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构将医疗质量安全及核心制度落实情况列入对科室、个人的考核奖惩，与岗位、职称评聘及绩效考核、医师定期考核挂钩，并出台客观、量化、可执行的实施方案。医疗机构对科室、医务人员核心制度落实情况考核率达到100%。

（三）督导提高、总结评估阶段（2017年11月-12月）

1、各级各类医疗机构制定医疗质量安全核心制度考核办法，制定量化考核标准,明确专门部门负责考核督导。督查考核实行常态化、标准化管理，每月有考核结果，并有分析和持续改进措施，实行PDCA管理。考核结果必须公示，建立医疗质量安全核心制度全面落实的长效机制，与科室、个人绩效待遇挂钩，与医师定期考核、职称晋升挂钩。

2、各县区（开发区）卫生计生局根据省市方案和本县区方案，对辖区内医疗机构通过开展规范化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评、核心制度执行观摩、暗访抽查等活动，切实推进核心制度落实年活动有效开展。年度内组织规范化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评和核心制度执行观摩活动分别不少于1次，暗访抽查、督导检查医疗机构应达到总数的30%以上。市卫生计生委组织对全市各级各类医疗机构开展督导暗访，对委直属各医疗机构进行重点抽查和飞行检查。

3、在充分总结核心制度落实年活动开展情况的基础上，各县区（开发区）卫生计生局对医疗机构活动开展情况进行效果评价，并以适当形式通报、总结评估结果。同时，开展经验交流，总结和树立一批质量好、服务好的先进典型。要求各县区（开发区）卫生计生局和委直属各医疗机构汇总填报《全市医疗质量安全核心制度落实年活动工作信息汇总表》（附件）分别于2017年6月、10月报送委医政医管科。

联系电话：0539-8313079

邮    箱：linyiyizheng@126.com

附件：全市医疗质量安全核心制度落实年活动工作信息汇总表