各县区（开发区）卫生计生局，蒙山管委会卫生计生局，委直属各单位、各市级医疗质量管理与控制中心：

现将《临沂市医疗质量管理与控制中心管理办法（试行）》印发给你们，请认真学习、贯彻执行。

                          临沂市卫生和计划生育委员会

                                 2016年8月29日

临沂市医疗质量管理与控制中心管理办法

（试行） 

第一章  总则 

第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心），进一步促进质控中心建设和发展，全面提高我市医疗质量控制水平，根据《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及山东省卫生计生委《山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心是指挂靠在医疗机构内，受市卫生计生委委托，承担全市医疗机构相关专业的医疗质量管理与控制工作的组织。

      第三条 市卫生计生委负责制定全市质控中心管理办法，指导全市医疗质量管理与控制工作；负责本市质控中心的规划、设置、管理和考核等工作。

第四条 市卫生计生委可以根据全市医疗机构不同专业医疗质量管理与控制工作需要设立不同专业质控中心，逐步建立质控网络，原则上本市同一专业只设定一个质控中心。同时将批准设置的质控中心报省卫生计生委备案。

      对山东省卫生计生委已经设立的相关专业质控中心，市卫生计生委可设立相应的市级质控中心，逐步建立完善的质控体系。  

    第五条 市卫生计生委根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南以及山东省各专业质控中心的质控标准，制定本市质控程序和标准。

 第二章  组织设置 

第六条 临沂市卫生计生委组织成立临沂市医疗质量管理与控制委员会（与本办法同时发文），在市卫生计生委的领导下，全面负责各专业质控中心的审核、考核、培训等工作。委员会下设办公室，办公室设在市卫生计生委医政医管科，负责委员会日常工作及协调各专业质控中心的工作。

第七条 医疗机构申请设置质控中心应符合下列条件：

（一）已取得《医疗机构执业许可证》；

（二）所申请专业综合实力较强，在全市范围内具有明显优势，学科带头人在本市或省内有较高学术地位和威望，相应的专业技术人员依法取得执业资格，高、中、初级职称专业技术人员配备合理；

（三）有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；

 （四）与所申请专业相关的其他专业或科室设置齐全，专业技术水平较高，能够满足技术支持需要。

 （五）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼 )职人员，有能力承担市卫生计生委交办的医疗质量管理与

控制工作任务。

第八条 医疗机构申请设置质控中心应向临沂市卫生计生委提交下列材料：

（一）质控中心设置申请文件；

      （二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

      （三）本单位所申请专业及其他相关专业介绍；

      （四）证明本单位相关专业质控制度建设和工作开展处于全市领先水平的材料；

      （五）质控中心负责人及其专业团队资质条件的证明材料；

      （六）质控工作计划；

（七）提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费情况；

      （八）市卫生计生委规定的其他材料。

第九条 医疗机构设置质控中心申请流程：

    （一）符合本办法第七条规定条件的医疗机构向市卫生计生委提出申请。

（二）根据本办法第八条提供所报材料。

（三）市卫生计生委委托市医疗质量管理与控制委员会负责对医疗机构提交的材料进行审核，并组织专家进行现场审核。

（四）专家组将资料审核及现场审核形成汇总报告，提交市医疗质量管理与控制委员会讨论。

（五）市卫生计生委对拟同意成为质控中心的医疗机构进行公示、征求意见，公示期一般不少于5个工作日。公示无异议的，方可作出同意的决定。经论证、公示不合格的，市卫生计生委通知该医疗机构。

（六）在已批准设置的质控中心存续期间，其他医疗机构满足本办法第七条规定的，可以依据本办法第八条规定提出申请。市医疗质量管理与控制委员会应当按照本办法第八条规定同时对两家单位进行审核，择优选定。

第十条 质控中心的主要职责：

（一）拟定相关专业质量管理标准、技术准入标准、技术操作规范和质控程序、标准、计划、考核方案、评估细则等；

（二）在市医疗质量管理与控制委员会指导下，负责质控工作实施，定期报告相关专业医疗质量状况，提出改进意见；

（三）经市卫生计生委同意，发布专业考核方案、质控指标和考核结果；

（四）在市医疗质量管理与控制委员会指导下承担全市医院等级评审、市级临床重点专科评审、医疗机构现场审核、医疗技术临床应用等相关工作；

（五）负责承接省卫生计生委的专项工作督导和本专业全市各级各类医疗机构医疗质量专项督导检查、评比；

（六）逐步组建本市相关专业质控网络，指导下级质控中心及医疗机构开展质控工作；

     （七）建立相关专业的信息资料数据库，对质控对象的质控信息定期收集、汇总、分析、评价与反馈；

（八）拟定相关专业人才队伍发展规划，组织对全市相关专业人员进行培训；

（九）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准，以及相关技术、设备应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；

（十）市卫生计生委交办的其他工作。

第十一条 质控中心人员主要由相关专业临床专家组成，实行聘任制。质控中心主任由挂靠单位提出人选，报市卫生计生委审核同意后聘任，每届任期4年，连任不得超过两届。其他人员由主任提名，挂靠单位审核同意后聘任（非挂靠单位成员需经所在单位同意）并报同级卫生行政部门备案。

      质控中心应设立由若干名专家组成的专家委员会。质控中心间要加强协作、交流。

      第十二条 质控中心主任应具备以下条件：

（一）市级质控中心主任应具备本专业正高级职称；

（二）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作；

（三）热爱医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；

（四）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（五）市卫生计生委规定的其他条件。

第十三条 质控中心实行主任负责制,其主要职责：

（一）负责组织辖区内本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；

      （三）组织质控人员制订辖区内本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案；

      （四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；

      （五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；

      （六）定期向市医疗质量管理与控制委员会报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

      （七）市卫生计生委交办的其他工作。

第三章  质控实施

第十四条 质控中心应按照国家有关法律、法规、规章和各级卫生行政部门要求，认真履行职责，积极开展工作，按时、保质完成市卫生计生委交付的工作任务。

第十五条 各质控中心每年1月底前向市医疗质量管理与控制委员会上报上年度工作总结和本年度工作计划。

第十六条 各级医疗机构和质控对象应尊重和支持质控中心依照有关法律法规和本办法开展工作，应当按照质控中心要求及时、准确、完整填报质控信息，接受质控中心的指导，及时对出控或不符合质量标准的项目进行改进。

第十七条 质控中心定期对各级各类医疗机构进行专业质量考核，考核频次为每年不少于1次，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报卫生行政部门。

第十八条 质控报告由质控中心妥善保存，保存期限为四年。

第十九条 市质控中心出具的质控结论可以作为本市辅助检查结果互认的依据和医疗机构评审、评价、评比等工作的必要参考。

      第二十条 各级质控中心应当按照职责和权限，定期召开质控会议，落实质控措施，加强质控培训，形成分级管理、逐级负责、相互协作、协同并进的质控体系。

      各市级质控中心应收集、汇总、统计、分析本专业各县级质控中心的质控信息，组织质控交流，经市卫生计生委同意后发布全市质控信息。

第四章  监督管理

第二十一条 市卫生计生委负责领导、监督和指导市医疗质量管理与控制委员会和各专业质控中心开展工作，定期召开工作会议，总结交流经验，表彰先进集体与个人，研究部署质控工作。根据质控中心所承担的任务和工作需要，卫生行政部门应给予适当的政策等相关支持。

第二十二条 市医疗质量管理与控制委员会负责对质控中心及其成员实行动态管理，每两年组织一次考核，并不定期开展工作检查。检查标准和考核办法由市医疗质量管理与控制委员会制定。对检查和考核结果不符合规定的，应予停止其质控资格，限期整改或重新选定。

第二十三条 质控中心挂靠单位应当加强对质控中心的管理，积极支持质控中心开展工作，保障开展工作所必需的人员、经费、设备设施和工作场所并给予每年不低于5万元的经费，在队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜，推动市级质控中心发挥更大的作用。

      市、县区卫生行政部门要将挂靠单位和质控对象对质控中心及质控工作的重视、管理和支持情况列入对医院考核内容。

      第二十四条 市、县区卫生行政部门应于每年年初将上一年度本行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报上一级卫生行政部门。

第五章  附则

      第二十五条 本办法实施前已经设立的质控中心不再重新认定，但应在本办法实施后1年内，依照本办法规定进行调整，并承担本办法规定的各项任务。已批准设置满3年的，市质量管理与控制委员会应对其考核，重新审定资格。

第二十六条 各县区卫生计生局可以根据本办法和本县区质控工作需要，制定本县区质控机构管理办法或规定。

      第二十七条 本办法由市卫生计生委负责解释。

      第二十八条 本办法自印发之日起施行。