各县区（开发区）卫生计生局、蒙山管委会卫生计生局，委直属各医疗机构,各民营医疗机构：

为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，加强医疗质量安全管理，防范医疗安全风险，根据《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》（国卫发明电[2017]5号）和《山东省卫生计生委关于印发全省医疗质量安全专项整顿工作方案的通知》（鲁卫医字[2017]9号）要求，我委定于2017年3月在全市组织开展医疗质量安全专项整顿活动。现将《全市医疗质量安全专项整顿工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

                        临沂市卫生和计划生育委员会

                             2017年2月24日

全市医疗质量安全专项整顿工作方案

全面学习《医疗质量管理法》，切实加强医疗质量安全管理，结合我市实际，制定本方案。

一、活动目标

通过集中组织开展全市医疗质量安全专项整顿活动（以下简称专项整顿活动），进一步提高医疗安全意识，落实主体责任，健全工作体系，全面排查，消除医疗安全风险隐患，有效落实医疗质量安全核心制度，建立健全质控管理长效机制，切实维护好人民群众身体健康和生命安全。

二、活动范围

全市各级各类医疗机构

三、重点内容

专项整顿活动要重点做好以下工作：

（一）重点做好抗菌药物合理应用工作，加强药械不良事件报告。

各级各类医疗机构要加大抗菌药物临床应用管理相关指标控制力度，特别是加大基层医疗机构医务人员抗菌药物合理应用培训力度，推进临床合理用药。向社会积极、广泛宣传合理用药知识，提高群众合理用药健康素养水平。

加强同食药监部门合作，切实做好药械不良事件报告工作。各级各类医疗机构要建立药械不良事件信息采集、记录和报告相关制度，组织对药械不良事件报告知识的培训，使医护人员充分认识药械不良反应的危害性，提高医护人员风险意识，改变上报担责观念，进一步强调上报的必要性和重要性，切实维护患者安全。

（二）重点加强医院感染管理，提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊治能力。

根据《国家卫生计生委办公厅关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》（国卫办医函[2016]1281号）要求，建立我市二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗体系，加大医院临床微生物、临床药学、医院感染管理等相关学科建设和人才配备；发挥多部门协同机制，形成长效管理机制，要求在2020年以前全部设立以收治细菌真菌为主要疾病的感染病区或医疗组。

（三）重点开展医疗质量安全全面自查，加强血液透析管理。

各级各类医疗机构要对医疗安全现状进行梳理排查，重点查找责任、制度落实、体系、机构建设等方面的薄弱环节，切实发现医院管理、诊疗服务、患者管理各环节的质量安全隐患和风险，并进行有效整改，消除安全隐患；对梳理排查发现的问题、隐患要建立台账，实施“统一备案、销号管理”。

定期开展血液透析专项督查工作，重点排查有无执业登记，有无引起医疗安全事件，有无不规范医疗行为，有无加入市级血液透析质控中心等，针对发现的问题采取积极有效的干预措施，要求医疗机构对血液透析进行自查并整改，进一步加强医院血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量与患者安全。

（四）重点加强精麻药品管理。

市卫生计生委每年第一季度（即1、2、3月）受理本年度麻醉药品、第一类精神药品购用计划申请，其他时间不予受理；确因业务增长，需增补计划的，须医疗机构和县区卫生局出具情况说明；对麻醉药品申报计划实行总量控制、结构调整、分级使用的原则。

各县区卫生计生局要按照《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》有关规定，对本辖区内医疗机构进行监督检查，切实履行职责，在审核所属医疗机构购用计划申请时，应查对药品使用情况，对于虚报使用数量的医疗机构要追究相关责任人的责任，加强对医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品的管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和精神药品流入非法渠道，对违反规定的医疗机构和相关人员要进行依法处理。

四、活动安排

（一）自查自纠阶段(2017年2月24-28日)。医疗机构根据专项整顿工作安排, 认真开展院、科两级质量安全管理情况梳理排查,发现问题,及时整改,并将自查自纠工作贯穿始终。要求各级各类医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，作为持续改进医疗质量安全的重要基础工作，医疗机构、医务人员要认真贯彻执行各项规范、指南、操作规程等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反诊疗操作常规行为的发生；建立健全医疗安全评价和监督体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

各级各类医疗机构按照有关要求建立、报送问题台账。各县区卫生计生局及委直医疗机构将医疗机构梳理排查问题台账汇总表(附件)于2月28日17点前报委医政医管科。

（二）督导暗访阶段(2017年3月1-10日)。

1、专项检查。各县区卫生计生局以梳理排查出的问题为重点,突出整改落实完成情况,组织开展本辖区医疗机构医疗质量安全管理专项检查。市卫生计生委组织对全市各级各类医疗机构开展督导暗访。

2、重点抽查。省卫生计生委对我市医疗机构进行重点抽查和飞行检查。

(三)整改总结阶段(2017年3月11-20日)。各县区卫生计生局和医疗机构按照相关规定, 分别对督导暗访阶段中发现的严重问题予以处理；医疗机构组织针对督导检查阶段发现的问题认真抓好整改,不断提高。3月19日前,各县区卫生计生局和委直医疗机构将专项活动总结报告报送委医政医管科。市卫生计生委将根据检查结果、总结报告，对专项整顿活动情况进行通报。

附件: 医疗质量安全专项整顿杭理排查问题台账汇总表