各县区（开发区）卫生计生局，蒙山管委会卫生计生局，委直属各单位：

    根据原卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》和原省卫生厅《山东省医疗质量控制与持续改进行动（2013-2015）》、《山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》等要求，我市已经成立了22个市级质控中心，初步建立起市级质控网络体系。为充分发挥质控中心在全市医疗质量控制中的作用，加强质控中心管理，不断提高质控水平，现对全市质控中心规范管理，作如下要求：

    一、进一步明确质控中心的职责

    市级质控中心是受市卫计委委托，承担医疗机构相关专业医疗质量管理与控制工作的组织，是政府行政管理部门，依靠专家进行内部质量管理的新途径。各市级质控中心要严格按照《山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》规定全面履行职责，全面质控本市设有本专业的医疗机构，并指导县级质控中心；县级质控中心对本县区进行质控。

    二、建立质控中心动态管理机制

    加强对质控中心的规范管理，实行定期考核和退出机制，我委将制订市级质控中心及其挂靠单位的考核标准，坚持日常监测与定期考核相结合，对市级质控中心及其挂靠单位进行一体化考核，并根据考核结果对市级质控中心进行调整。对质控建设与管理不规范、质控成效不明显、质量不达标、工作不积极、医疗纠纷多发的质控中心及负责人，我委将停止其质控资格，限期整改或重新选定。

    三、规范质控实质内涵

   （一）规范诊疗标准体系。各市级质控中心在国家或省级诊疗操作规范、建设与管理指南基础上，必须制定全市本专业的医疗质量控制手册（细则）和标准，规范全市的诊疗标准体系。

   （二）规范主任责任制和日常管理机制。1、实行质控中心主任负责制。质控中心主任对本中心日常管理、质控实施和质控效果承担主要责任，必须拿出足够的时间和精力开展质控管理工作。2、规范质控中心日常管理机制。完善会议培训、考核检查、公文管理等制度，全面实现日常管理的规范化、科学化、制度化运行。今年所有质控中心都要明确并完善日常管理机制，经市卫计委审核同意后尽快实施。质控会议培训、考核检查要深入、扎实、重点突出、形式灵活。规范质控中心公文管理制度。不得以质控中心名义开展与质控无关的工作，可以质控中心名义向市卫计委和省级质控中心行文请示报告工作，可向质控对象和县级质控中心行文安排部署工作，可向行业协会、学会等行业组织行文交流接洽工作。

   （三）规范质控信息编发和质控上报制度。2015年起，各市级质控中心都要编发质控信息（电子版），至少每季度编发一期，并上报市卫计委。质控中心每年2月底前向市卫计委上报年度工作计划，当年7月和次年1月上报半年和年度工作总结。

   （四）规范质控评价和考核。1、各市级质控中心至少选取本专业3个项目进行质控考核，临床类质控中心要至少选取2个病种进行临床质量控制，并进行追踪评价。2、各市级质控中心要从本专业治疗方案相对明确、技术相对成熟、费用相对稳定、变异相对较少的常见病、多发病中至少选取2种制订临床路径，并至少选取2个临床路径（包括国家、省和我市制订的临床路径）进行临床试点和推广工作。3、临床检查结果“一单通”项目和范围要进一步扩大，影像检查结果“一片通”和采供血机构、输血科（血库）、皮肤病性病、病理、消毒供应等专业室间质评项目不低于5个，基本覆盖所有二级以上综合医院和相关专科医院。4、质控中心对每家质控对象进行质控考核均需编制质控报告，明确质控结论，上报市卫计委。质评结论要做到客观公正，能够作为市内检查结果互认的依据。

   （五）鼓励有条件的质控中心加快信息化建设。有条件的质控中心可以建立本中心门户网站或网页，承担上级室间质评、监测监控和网络直报任务的中心要加快建立独立的质控网络系统。

四、进一步理顺质控工作关系

2015年，我委将加大力度对医疗机构开展医疗质量监督检查，并将优先选取相关专业质控中心专家参加，优先听取或采纳质控中心意见建议。从今年起，各市级质控中心要定期向市卫计委报送质量考核结果，质控中心的质控结论将作为各县区各医疗机构科室标准化建设（医院评审）、专业技术准入、临床重点专科评选、卫生专业评先树优的必备依据。工作不支持、不配合或者对质控结论改进不积极、成效不明显的，质控结论评定不合格，上述工作实施“一票否决”。同时，市卫计委将对考核结果进行通报，并根据结果公布质控对象专业或疾病诊疗能力和质控水平实际排序，引导社会就医。各市级质控中心要加强协作，相互支持，共享资源，共同做好质控工作。各级各类医疗机构要自觉接受质控中心的指导和考核，主动配合质控中心工作，对照质量考核结果认真改进。

                         临沂市卫生和计划生育委员会

                              2015年4月1日