为切实做好商业补充保险实施工作，充分发挥该险种在健康扶贫、减轻贫困人口就医负担中的作用，避免各级各有关单位误读误解政策，确保贫困人口看病就医质量、就医费用补偿政策准确落实。现就有关事项解读如下：

一、医疗商业补充保险险种的特殊含义

医疗商业补充保险是由省、市、县三级共同出资为贫困人口购买医疗商业补充保险，对贫困人口看病就医进行再次补偿报销，是由政府出资借助商业保险部门这一平台进行操作实施，属于政府购买服务的一种行为，实施医疗商业补充保险政策明确规定，承担该项险种的保险部门在具体实施过程中，结余部分转入下一年的投保费，这是该项险种同保险部门其他保险项目的最大区别，也是商业补充保险政策的特殊意义所在。

二、正确理解分级诊疗的重大意义

实行贫困人口严格的分级诊疗和双向转诊制度，即是医疗体制改革的核心内容，也是顺利实施商业补充保险制度的必然要求，通过做实做好农村贫困人口慢性病管理服务，加大对口支援力度，实施远程诊疗服务，强化基层医疗卫生机构医疗服务能力，使贫困患病人群不出乡村就能得到良好的医疗服务，不仅能大大减少贫困人口的医疗总费用，减轻群众就医负担，也能最大限度的减轻基本医保、大病保险、商业补充保险的支出压力，使有限的商业补充保险投保资金，发挥更大的惠民效益。

三、实行医疗机构分级控费的目的

首先，实施医疗机构分级控费指标，主要是为了有效地防止医疗机构过度治疗问题，让各级医疗机构按国家统一规定的单病种临床治疗路径和必要的医药费用以内，结合当地实际，给患病群众提供有效优质的医疗服务，尤其在国家出台针对贫困人口一系列补偿报销优惠政策的前提下，决不允许因过度诊疗，套取医保资金，给各项医保优惠项目造成资金支付的压力，或转嫁医疗费用给贫困人口，加重医疗费用负担。其次，医疗机构分级控费标准的原则制定，是在去年四个试点县区贫困人口实际住院治疗费用和去年全年人社部门提供的贫困人口人均住院费用数据基础上，经基层卫生院、县级医疗机构、市卫计委相关专业人员反复测算，分析论证确定的原则标准，除国家规定的七类11个重大疾病外，其余病种的均次住院医疗费用控费标准，基本符合我市实际，第三，控费标准属于贫困人群的均次费用，各级医疗机构在具体执行过程中，要以有效防止过度诊疗为行医前提，所有医疗机构必须明确，决不能因为控费办法而降低对贫困人口的救治质量，更不能因个案病例超过控费目标而放弃治疗，控费的标准是所有病种全年的平均控制费用，而不是单病种简单的机械的控费。

四、医疗商业补充保险政策补偿报销办法

各商业保险部门在兑现商业补充保险政策工作中，要正确理解以上各项规定内在含义，本着“坚持标准、按月结算、互通信息、留有余地、年终通算”的原则，充分发挥在落实各项规定中的“调节器”作用，在医疗费用总额不出现大的超支现象的前提下，保证商业补充保险资金全额保障到位。