一、案情介绍

2021年某月某日，某市卫生健康委员会执法人员对某医院进行日常监督检查，现场抽查该院外一科多份住院病历，发现1份住院病历内《手术安全核查表》多处手术医师签名未填写，涉嫌未按照规定填写病历资料，执法人员现场提取了相关证据。

该行为违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”的规定，遵照《山东省卫生健康行政处罚裁量基准》（鲁卫发〔2020〕3 号）第一百五十七条的规定，给予警告，并处罚款人民币贰万元整（￥20000.00）的行政处罚。该医疗机构自觉履行了行政处罚决定，该案结案。

二、案例评析

该案的案情较为典型，执法人员通过对该医疗机构的病历进行检查，对该医疗机构病历书写中存在的违法行为作出行政处罚决定，既对各级各类医疗机构起到警示作用，又是对人民群众就医安全秩序的保障。

三、思考建议

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊病历和住院病历。病历不但能真实反映患者的病情及诊疗经过，而且能反映医院管理、医疗质量和业务水平，是具有法律效力的医疗文书，是处理医疗纠纷和诉讼的重要依据。

近年来涉及医疗文书的医患纠纷时有发生，为维护医疗秩序，保障医疗安全，预防医疗纠纷，《医疗纠纷预防和处理条例》的实施对医疗机构及医务人员提出了更高的要求。医疗机构应多渠道开展病历规范书写的宣传培训工作，提高医务人员规范书写病历的思想意识，加强病历书写质量，确保病历资料客观全面显得尤为重要且必要。同时，执法部门会进一步加强对医疗机构医疗文书的检查力度，提升医疗机构依法执业意识，增强群众就医的满意度。