临沂市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案

临沂市推进家庭医生签约服务高质量发展

实施方案

（会签稿）

为进一步发挥家庭医生签约服务在健康临沂建设中的作用，推动全市家庭医生签约服务高质量发展，根据《关于印发〈山东省推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案〉的通知》（鲁卫基层字〔2022〕2号）精神，制定以下实施方案。

一、总体要求

围绕为群众提供全方位、全周期健康服务的发展方向，遵循需求导向、循序渐进、质量为先、赋能基层的基本原则，探索建立政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台，社会力量广泛参与，服务内容、付费方式多元互补的家庭医生签约服务机制，深入推进家庭医生签约“六拓展、三延伸”，推动形成“病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断”的一体化健康管理模式，促进分级诊疗制度和整合型服务体系建设，努力成为“三医联动”和“健康融入所有政策”最后一公里的整合平台和重要纽带。在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，2023年全人群签约率提升5个百分点，将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为重点人群，重点人群签约率提高3个百分点，脱贫享受政策人口和防止返贫监测对象等群体中的慢病患者、老年人等要结合签约意愿，做到应签尽签，10%的家庭医生签约实现以家庭为单位签约；从2024年起全人群和重点人群签约率每年1-3个百分点，到2035年签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现以家庭为单位全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%以上。

二、主要任务

（一）进一步强化政策引导支撑力度

1.落实签约服务保障政策。不断巩固、完善和落实好家庭医生签约服务费机制。基本公共卫生服务部分，要根据签约人群情况，做好精细化测算，从基本公共卫生服务经费中列支。基本医疗部分，按照我市医疗服务项目价格政策执行，属于医保基金支付范围的按政策规定报销。对其他签约内容，如属自主定价范围的医疗服务项目、双方协商开展的健康管理服务和其他非医疗服务，收费标准要与签约对象做好沟通和公开。各县区要持续做好重点人群签约服务,落实好老年人和残疾人家庭医生签约服务费。鼓励有条件的县区多方争取政策支持、整合有利资源、加大投入力度，对重点人群签约服务进行补助。要发挥养老、残联、公益基金等社会资金的补充作用，探索功能社区购买服务或商业健康保险等新型筹资和合作渠道。

2.完善基层用药政策。充分考虑签约居民基本用药需求，落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具4-12周长期处方。到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均要提供长期处方服务。各县区探索实施多渠道资金支持的基本药物免费供给政策。

3.加强签约服务引导政策。在医疗服务价格动态调整中，要优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，结合实际适时调整基层医疗卫生机构一般诊疗费、出诊、家庭病床等项目价格。结合DRG支付方式改革设立基层病种。对不同层级医疗机构实行差别化支付政策。加强绩效评价，完善结算办法，落实结余留用激励政策。县域医共（联）体牵头医院应将一定比例的专家号源、检查、床位等交由家庭医生管理支配，可给予家庭医生部分预留，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查、住院。

4.强化信息化支撑。积极推进卫生健康、医保、乡村振兴、残联等部门健康相关信息共享，通过信息化手段共同推进各项惠民政策的有效落地。加强信息数据互联互通，提高家庭医生和签约居民查阅健康信息便捷性，以建立全过程、全生命周期健康档案为目标，完善区域全民健康信息平台和家庭医生签约服务、基本公共卫生、HIS等系统功能，强化精细化管理、服务满意度调查和绩效评价功能。要持续加强健康驿站和智慧随访设备配备，将远程医疗、标准化医防融合服务流程、智慧诊疗、健康积分融入基层相关信息系统，推广付费一站式结算。

5.深化签约服务评价。强化续约率、治疗率、健康管理效果、签约居民基层就诊和经家庭医生转诊等方面的评价，以服务结果和群众获得感为导向，通过信息化手段开展动态、客观评价，评价结果同经费拨付、绩效分配等挂钩，原则上应将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队。落实完善基层医疗卫生机构绩效工资政策规定，按照“两个允许”要求，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平。

（二）建立健全首诊签约家庭医生制度

1.明确首诊签约医生责任。在基层医疗卫生机构推行基层首诊式签约服务，明确签约医生在首诊、接诊、分诊和转诊等方面全面责任。居民选择基层首诊式签约后，其非急诊就医，包括疾病筛查、临床诊疗、康复随访、预约转诊、健康管理等，均交由首诊签约家庭医生负责协调处置，双方建立长期依赖、遵守契约的服务关系。

2.引导居民参加基层首诊签约。居民签约首诊家庭医生，享有优先预约就诊、优先转诊、优先住院、慢病长处方等便利服务。优化基层医疗卫生机构服务流程，整合挂号、诊疗、检验、检查、取药等付费环节，减少排队等候次数和时间。

3.做好签约居民全程服务管理。家庭医生对签约居民的健康状况全面掌握、全程管理，对确需转诊的由家庭医生提出转诊建议，及时联系转诊，跟踪上转医院治疗过程，做好下转接续性服务衔接。基层医疗卫生机构建立转诊审核机制，明确转诊条件、程序和要求，加强对家庭医生转诊的合理性、合规性审核。

4.实行家庭医生登记备案制度。各县区卫生健康行政部门负责家庭医生的登记备案管理，包括执业资格确认、登记备案、跟踪管理、淘汰退出等。基层医疗卫生机构负责登记备案家庭医生的日常管理，在本单位遴选并定期补充工作责任心强、业务水平高的全科（专科）医师、乡村医生等专业人员，登记在册成为家庭医生。家庭医生基本信息要对居民公示公开，对于签约服务绩效考核不合格的家庭医生，实行淘汰机制。

（三）扩大家庭医生服务供给

1.加强服务阵地建设。各县区要加强特色科室建设，增加医养结合服务供给，持续做好基层医疗卫生机构家庭医生工作室、健康驿站和三高之家（基地）建设，按照标准化医防融合服务流程，落实签约居民定向分诊、便捷转诊等措施，探索设立家庭医生服务区，为居民提供闭环、一体化服务。加强卫生健康、残联、体育、民政等部门资源、阵地共享和联动。推动国民体质监测站点与医疗机构合作，在有条件的社区医疗卫生机构设立科学健身门诊。结合家庭医生服务点建设和功能社区签约，推进家庭医生服务进功能社区、日间照料(养老服务)中心等，方便居民就近接受服务。

2.推进家医核心团队组建。各县区要持续加大公费医学生、全科医生培养力度，大力推进“县聘乡用、乡聘村用”,强化防、治、管、护、康复合型能力和跨行业健康政策培训，按照《山东省家庭医生签约服务工作指南(试行)》(以下简称《指南》)要求，规范制度建设和管理，确保签约服务制度村(居)全覆盖。签约服务主体为基层医疗卫生机构全科医师、护士、公共卫生医师组成的家庭医生一级团队，为网格内健康居民、病情稳定的患者提供初级综合服务，逐步向以家庭、功能社区为健康管理单位的服务模式转变。

3.加快优质资源均衡布局。各医共（联）体要按照网格化布局，采取“包干分片”方式，为网格内居民提供签约服务。医共（联）体牵头医院、“业务院长”派出医院、“万名医生下基层”团队、“强院带弱院”帮扶团队要全面参与家庭医生签约工作，基层医疗卫生机构专科医师要与医共（联）体或延伸举办社区卫生服务机构的二级以上医院的临床医师、中医类别医师和护士，分别从横向和纵向与家庭医生一级团队组合，成立专全结合的二级、三级团队，开展“1+3+N”组合式签约，或者通过多学科联合诊疗、便捷转诊、优先就诊(住院)等方式，为疾病复杂的患者、个性化需求较高的签约居民提供中级、高级服务。

4.鼓励其他机构和人员参与。鼓励基层医疗卫生机构结合特色科室建设，以齐鲁基层名医、沂蒙基层名医、上级专家个人为签约主体，按疗程提供连续的专病签约服务。鼓励各类医师以基层医疗卫生机构为平台参与签约服务。鼓励二级及以上公立医疗机构全科医学科、体检中心、疾控机构健康管理中心、中医诊所、其他社会办医疗卫生机构等，为有需求的功能社区和城乡居民提供差异化、定制化的健康管理服务。

5.搭建跨部门协同服务平台。家庭医生团队与村（居）民委员会公共卫生委员会、残疾人社区康复协调员、社会体育指导员等，以服务对象为核心，建立健康信息、服务阵地、服务内容、医保政策等方面共享协作机制，探索以签约机制为纽带，以居民为中心，推动健康相关业态融合发展。

（四）优化签约服务方式

1.大力推广弹性化协议签定方式。由以居民个人为单位逐步过渡到以家庭为单位签定协议。功能社区职工倡导优先以家庭为单位在居住地基层医疗卫生机构签约。首次签约服务期原则为1年，续约可延长至2-3年。重点疾病以外的其他专病签约，双方可以单独签定补充协议，以疗程为服务期。

2.统筹推进功能社区签约服务。委属各医疗机构、各县区要对辖区医疗卫生资源进行统筹，组织为功能社区提供签约服务，结合健康细胞创建，提供健康数据分析，协助建立健康体检、评估和干预等制度，开展传染病防控、健康生活方式、急救等培训，根据需要提供线上就医咨询、互联网医疗等服务。探索在功能社区设立家庭医生服务点和健康驿站，提供定时巡诊服务。

3.采用灵活多样履约方式。各县区以线上签约为主、线下签约为辅，为签约居民提供针对性健康咨询、健康教育、中医保健与治未病指导、患者自我管理小组活动等服务。家庭医生要充分利用已有健康信息，了解掌握签约居民及家庭成员动态健康状况，加强日常沟通，主动提供健康提醒、就医指导、远程诊疗、预约转诊、延伸处方等服务。基层医疗卫生机构可以建设互联网医院或依托互联网平台，优化“互联网+”签约、护理和慢性病管理服务开展。引导签约居民形成主动联系家庭医生和到基层医疗卫生机构首诊的习惯，促进分级诊疗格局形成。

（五）增强签约服务吸引力

1.丰富签约服务内涵。各县区要在《指南》中明确的基本医疗、公共卫生及健康管理签约内容基础上，将中医保健与治未病指导、家庭药箱指导、体卫融合、健康档案、积分查询和医保政策宣传等逐步纳入各类人群和患者的初级签约内容，按照“七个一”标准做好基本履约服务。根据不同类型的签约对象设计个性化服务包或调整、完善服务包内容，将中医药适宜技术、中医药健康管理等纳入签约服务内容，为老年人、儿童、慢性病患者及有需求的居民等提供体质辨识、针刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏贴、压耳穴、刮痧等服务，全面实现签约服务中西医协同。拓展行为干预、心理健康、康复保健、智能辅助诊疗等服务功能，开展“菜单式”个性化签约，提供优质健康教育服务和优化健康管理服务。

2.扎实开展“一老一小”签约服务。各县区分层分类设计老年人签约服务包，在基本公共卫生服务老年人健康管理基础上，积极开展老年期重点疾病早期筛查、失能预防与干预、心理关爱、口腔健康、营养改善、安宁疗护、医养结合等差异化签约服务，提高失能、高龄、残疾等特殊困难老年人和60-64岁老年人签约覆盖率，努力提高“五保障 四优先 四重点”居家医养结合服务水平。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，结合实际提供上门服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。对符合长期护理保险待遇支付范围、标准的服务项目，按照相关政策执行。探索将家庭医生老年人签约服务与长护险重度失能人员的居家护理服务相衔接，融合两类医护资源，协同提供医护服务，着力提高居家护理服务质量。大力推进产前、产后和预防接种、儿童健康管理、近视防治等一体化服务，为孕产妇和儿童提供系统化签约服务。

3.进一步做好慢性病患者医防融合签约服务。各县区要按照“三高共管 六病同防”医防融合管理要求，做好高血压、糖尿病、高血脂等“三高”患者签约服务，推进共病共管，为慢性病患者提供预防、健康教育、临床诊疗、长期处方、靶器官损害筛查、综合评估、随访康复、生活方式指导、运动处方等一体服务，并逐步将该模式扩展到脑卒中、冠心病、慢阻肺、肿瘤等其他慢性病患者和高危人群。强化慢性病患者体卫融合管理，鼓励与患者签订运动干预个性化签约服务包，常态化开展体质监测、运动能力评估、危险因素筛查、运动干预方案执行等服务。推动医共（联）体药学服务下沉，为签约慢性病患者提供用药指导，尤其多病共患、多重用药方案优化。县区可以与重大公共卫生项目结合，拓展慢性重点传染病签约服务病种范围。

三、保障措施

(一)加强组织领导。各县区要强化属地责任，建立健全家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制，确保各项任务落实到位。各相关部门要切实加强统筹协调，分解细化涉及本部门的工作任务，强化部门协同，逐项推进落实。

卫生健康、中医药管理部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，建立和完善有利于家庭医生签约服务及分级诊疗的相关制度。

民政部门要建立有利于家庭医生签约服务的养老服务政策，配合卫生健康部门加强工作督促指导，发挥村(居)民委员会公共卫生委员会作用，支持参与家庭医生签约服务开展。

财政部门要按照规定落实财政补助政策，确保基层医疗卫生机构相关资金补助到位。

人力资源和社会保障部门要统筹完善基层卫生人才培养引进政策，强化基层卫生人才激励机制，指导各区县落实基层卫生人才服务保障措施。

乡村振兴部门要做好脱贫享受政策人口和防止返贫监测对象认定及数据共享，配合落实好健康帮扶对象各项保障政策。

体育部门要完善体质健康监测体系，制定特殊群体的体质健康干预计划，指导家庭医生（团队）开展运动干预服务。

医保部门要按规定新增和调整基层医疗卫生机构服务项目和价格，规范医疗服务价格项目，对家庭医生做好医保政策培训指导。

残联组织要加强残疾人签约服务经费保障和残疾人康复中心建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务的支持。

(二)加强督导考核。各县区要建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，加强家庭医生签约服务与分级诊疗制度和医共体建设、巩固拓展脱贫攻坚成果、医养结合、两病用药保障等工作的衔接，形成叠加效应和推动合力。市卫生健康委将会同市级有关部门，定期对各县区推进情况进行督导考核。

(三)加强宣传引导。各县区要加强家庭医生签约服务政策、内涵宣传，做好家庭医生签约服务地图的更新、维护和咨询答复工作，扩大群众知晓率，合理引导居民预期，通过健康积分等措施引导群众主动落实健康主体责任、践行健康生活方式。要发掘优质高效推进家庭医生签约服务的典型案例，发挥正面示范引导作用，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围。各类表彰和评优评先应向家庭医生适当倾斜，进一步提升职业荣誉感和居民信任度。

各县区在签约服务“六个拓展”、签约服务费激励保障、老年人签约服务和居家医养结合、中医药签约服务、体卫融合等方面的做法和经验，及时报市卫生健康委。