对市二十届人大四次会议第A20250068号建议
《关于调整检查占比、节约医保资金、减轻病人负担的议案(转为建议)》的答复
费县代表团：
您提出的《关于调整检查占比、节约医保资金减轻病人负担的建议》收悉，现答复如下：
感谢代表团对医疗服务与医保基金监管工作的关心与支持。市卫生健康委立足于医疗服务监管、医疗机构管理、医疗质量与安全保障等方面，配合医保局做好医保资金合理使用工作：
一、关于现行医保检查占比稽核机制的相关情况
为加强医保基金使用监管，当前医保部门在DRG（按疾病诊断相关分组）付费模式中，将“检查检验费用（含床位费等非治疗类项目）占比超过80%”作为识别“体检入院”行为的质控参考指标之一。对疑似病例，经初步审核后反馈至医疗机构，由机构结合病历资料进行申诉和说明。
但在临床实际中，部分检查检验占比较高的情况具有合理性，包括但不限于以下情形：
1.开展有创性或长时效检查（如穿刺、活检、睡眠监测等）必须住院完成，且住院期间未开展特殊治疗项目；
2.常见病、多发病因集采降价，治疗费用显著下降，造成检查检验费用比例上升；
3.某些疾病如不明原因发热，需全面检查明确病因，病因不明前无法开展治疗；
4.择期手术患者因个人或健康原因推迟治疗，导致术前检查集中，从而拉高占比。
上述情况在规范医疗机构中较为普遍，单纯以费用结构作为稽核标准，可能对正常诊疗行为造成误伤，也增加了医务人员无效申诉负担。
二、下一步重点工作
为更科学规范使用医保基金，合理控制医疗成本，切实减轻患者负担，我委将从以下方面积极推进相关工作：
（一）持续加强医疗行为规范监管
严格落实“三规范”要求，以医疗核心制度落实为抓手，强化医疗行为全流程监管，提升医疗机构规范诊疗水平；加大检验检查结果互认力度，减少重复检查、过度检查，从源头上节约医保资源。
（二）加强运营管理
指导医疗机构在保障医疗质量的前提下，优化成本控制策略，提升资源使用效率，推动合理费用结构形成。
（三）提升信息化赋能水平
加快推进医院信息系统建设，借助智能辅助系统实现合理检查合理用药提醒、异常占比自动反馈，推进临床路径管理、单病种管理，助力科学决策与精准监管。
（四）健全沟通协调机制
推动建立医疗机构与医保部门之间的常态化沟通机制，定期就疑点数据筛查规则、临床路径标准等进行协同研判，促进医保政策与临床实践的有机衔接。
（五）优化筛查规则，提升稽核精准性
针对该提案，我委将进一步加强与医保部门的沟通，进一步优化检查检验占比疑点数据筛查的规则，进一步做到疑点数据的精准性，尽量减少由于筛查规则扩宽带来的医务人员申诉等无效劳动的增加。
我委将一如既往地支持医保支付方式改革，推动医疗行为规范与医保基金安全协同发展，持续提升人民群众就医获得感与保障水平。
再次感谢代表团对卫生健康事业发展的关注和支持，欢迎提出宝贵意见。
