对市二十届人大四次会议第20250179号建议
《关于完善我市医保运行机制的建议》的答复
王相海代表：
您提出的关于《关于完善我市医保运行机制的建议》的建议收悉，现答复如下：
感谢代表团对于“医保运行机制”方面的建议，市卫生健康委立足于医疗服务监管、医疗机构管理、医疗质量与安全保障等方面，配合医保局做好完善医保运行机制工作：
一、关于提案建议的回复
（一）医疗机构扩容与医保基金支出增长
随着经济社会持续发展，我市医保定点机构数量逐年增长，医疗服务能力不断扩容，在一定程度上缓解了群众“看病难、看病贵”的问题。同时，群众就医需求持续增加并日趋多样化，医保基金支出面临较大压力。
（二）医保基金支出增长压力持续加大
在医疗技术进步、新药新耗材广泛应用、医疗保障待遇水平不断提升以及群众就医意识增强等多重因素推动下，医保基金支出呈刚性增长。同时，医疗机构为满足运营需求，也在不断扩展服务内容，进一步加剧了基金使用压力。
（三）人口基数大、居民医保占比高
我市参保人群以居民医保为主，受限于筹资水平，医保资金总量控制。在此背景下，应更加注重医保资金的精细化管理与合理使用。通过完善政策引导机制，强化基层服务能力建设，提升群众在基层就医的获得感，切实减少外埠就医比例，推动医保支付政策向基层倾斜。
（四）持续遏制过度医疗行为
我委持续推进医疗质量评价和绩效考核工作，深入落实“三规范”行动（规范检查、规范用药、规范治疗），推进临床路径管理与诊疗规范落实，引导医疗机构合理检查、合理用药，有效控制过度医疗行为，间接减少医保不合理支出。同时，进一步加强医疗机构资质监管，强化卫生监督执法，对违规执业行为从严查处，切实维护医疗质量安全和医保基金安全。
（五）完善定点医疗机构准入与管理
建议医保局在推荐医保定点医疗机构前，更加严格评估其医疗资质、服务能力、人员配备和医疗行为规范，确保其符合医保准入标准。支持社会办医机构规范发展，尤其鼓励高水平、专科化、康复类机构建设，满足群众多样化医疗服务需求。
二、下一步工作重点
（一）持续加强医疗行为规范监管
以医疗核心制度落实为抓手，强化医疗行为全流程监管，提升医疗机构规范诊疗水平；加大检验检查结果互认力度，减少重复检查、过度检查，从源头上节约医保资源。
（二）推进紧密型县域医共体建设
通过医保基金“打包支付”“结余留用”等方式，推进优质医疗资源下沉，落实分级诊疗要求，提升基层诊疗能力，减少外转率，逐步实现“小病不出乡、大病不出县”，增强医保基金可持续保障能力。
（三）加强医疗信息化建设与医保协同监管
加快三级医院电子病历等级达标建设，推动医联体、医共体信息系统互联互通；探索医保、卫健信息共建共享机制，提升基金使用监管效能。
（四）配合医保部门加强基金使用监管
继续协同医保、行政审批等相关部门，梳理民营医疗、康复疗养等机构业务边界，明确非医疗性质的康养项目不纳入基本医保支付范围，确保医保基金使用合规、合理、有效。
我委也将加强与医保部门在医保支付政策、医保基金总额控制、医疗服务行为监管等方面的沟通协商，不断优化我市医保政策，为医疗机构的可持续发展提供政策支撑。
再次感谢代表团对卫生健康事业发展的关注和支持，欢迎提出宝贵意见。
