对市二十届人大四次会议第20250195号建议
《关于增加居民医保总额控制额度的建议》的答复
马晓慧代表：
您提出的关于《关于增加居民医保总额控制额度的建议》的建议收悉，现答复如下：
一、我市工作开展情况
（一）促进参保扩面扩容。一是做好多渠道宣传工作，利用电视、广播、报纸、网络等传统媒体和新媒体平台，广泛宣传社会保险政策，包括参保的好处、缴费标准、待遇享受等内容。二是减少不必要的证明材料和审批环节，实现参保登记、缴费、待遇申领等一站式服务。三是保障困难群体参保权益，对低保对象、特困人员、重度残疾人等困难群体，由政府代缴部分或全部社保费。
（二）加强医保及收费培训，杜绝医保资金浪费。一是发布医保负面清单，组织医疗机构进行学习。二是实施医保基金守护方案，开展打击欺诈骗保持续整改活动。
（三）开展智能监控监管及检查。一是加强慢病鉴定检查，不定期抽查慢病鉴定情况，对未按照慢病鉴定标准执行的医生进行处罚。二是开展“三规范”检查，抽查大额病历，抽调各医疗机构医疗、药学、收费、卫材、护理等多个专业的专家组织专项核查专家组，对违规收费及报销行为进行核查，打击不合理诊疗、不合理收费及不合理检查行为。三是开展财经纪律检查及大型医院巡查，查看医院收费执行情况及财务行为，以查促改。
二、关于提案建议的回复
关于“增加居民医保总额控制额度的建议”的回复
（一）做好老年人、儿童两个群体的健康管理
1.建立慢性病三级预防体系。一级预防未、为健康宣教。
二级预防为高血压/糖尿病等慢性病规范管理（随访频次≥4次/年，血压/血糖达标率≥60%）。三级预防为康复指导（术后康复训练、认知训练）、心理干预（抑郁筛查、社交活动支持）。
2.加强部门联动。与民政、教育部门联动，将健康管理纳入社区养老服务、学校卫生工作考核。
（二）加强医保政策宣传
1.加强医患沟通与宣传。加强与群众的沟通与宣传，让百姓充分了解医保政策和自身权益。不仅是患者的参保权益，包括医保的限制性支付条件，缓解患者强烈的报销欲望与医保限制性支付之间的矛盾。
2.强化医疗机构医保意识。通过警示教育让医务工作者对收费及医保存有敬畏之心，确保规范诊疗、规范收费、规范检查。
三、下一步要加强的工作
（一）推动三医联动改革。协调推进医疗服务价格和薪酬制度改革，监督指导公立医院落实好药品和耗材集中带量采购和使用。加强抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用情况监测，鼓励优先选用国家医保谈判或招标采购的药品、耗材，强化用药管理，提高用药规范化水平，激发和调动医务人员工作积极性。
（二）进一步提升医疗服务规范化水平。指导医疗机构完善临床路径管理，加大诊疗规范培训推广，提升医疗服务规范化水平。加大监督力度，指导医疗机构严格处方审核和处方点评，进一步推动检查检验结果互认，在确保医疗质量、医疗安全前提下，落实互认医院名单动态调整机制，实现二级以上医院（含中医院、妇幼保健院）检查检验结果互认全覆盖。深入开展大型医院巡查，从机构管理、财务运行、质量安全等各领域实现全流程的以查促改。对各级医疗机构实行量化考核，将医疗质量、诊疗服务行为、临床路径管理、医保支付方式、医疗费用不合理增长等全部纳入考核范围量化打分，考核得分作为医疗机构财政补助、等级评审、学科建设、人员职称晋升和医疗机构负责人绩效评价的重要依据，与医保基金支付挂钩。。
（三）持续推进“三规范”检查。要求医疗机构和工作人员严格按照相关准则要求，“严守诚信原则，不参与欺诈骗保”。对欺诈骗保行为要严打，对违法违规人员依据法律顶格处罚，增强制度刚性，保持高压态势。联合相关部门开展不合理医疗检查专项治理行动，按照“数量和金额双排队，医保飞行检查发现问题和患者关注热点相结合”的原则抽取病历，重点从违法违规、重复检查等不合理检查行为方面开展专项治理。
再次感谢代表团对卫生健康事业发展的关注和支持，欢迎提出宝贵意见。
