董宏委员：
在政协会议上《关于建立双向转诊体系的提案》，分析了目前双向转诊方面存在的问题，提出了进一步做好双向转诊的设想，对更好推进临沂市分级诊疗工作具有很强的现实指导意义。
一、提案中建议的可行性分析
董宏委员提出的5条关于加强双向转诊的建议，其中关于建立双向转诊绩效考核的问题，已经在《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中有指标考核要求；关于医保报销比例，国家明确要求不同级别的医疗机构实行有差异化的报销比例；关于医联体、医共体建设，目前正在探索中稳步推进；区域医疗集团信息化建设问题也随着“互联网+健康医疗”工作的深入取得长足的进步。
按照党中央、国务院决策部署，国家卫生健康主管部门高度重视分级诊疗制度建设。2016年8月，全国卫生与健康大会将分级诊疗制度作为重要的基本医疗卫生制度之一，作出了具体安排。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》将建立科学合理的分级诊疗制度作为工作重点，提出健全完善医疗卫生服务体系，提升基层医疗卫生服务能力，引导公立医院参与分级诊疗，科学合理引导群众就医需求等重点任务。2019年12月28日，全国人大常委会通过了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，2020年6月1日正式施行，用法律的形式要求国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，这是贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，推进卫生与健康领域治理体系和治理能力现代化的重要举措，必将对于进一步做好双向转诊工作具有重要推动作用。
二、我市双向转诊工作开展情况
2017年以来，我市认真贯彻上级工作部署，先后制定了《临沂市医疗联合体工作方案》、《临沂市看病就医便民惠民服务行动计划（2019-2021年）》，以全面落实分级诊疗为总目标，从群众就医面临的主要困难和问题入手，在市主城区组建由三级综合医院牵头的医联体，在县区重点推进县、乡、村一体化建设；由各专科医院牵头组建了2个专科专病联盟：临沂市肿瘤医院牵头建设的全市肿瘤专科联盟和临沂市精神卫生中心牵头建设的全市精神卫生专业专科联盟；大力加强基层卫生服务能力建设，开展乡镇卫生院评价和“优质服务基层行”活动；开展中医药“百千万”行动，通过“万名医生下基层”活动、全科医生转岗培训、进修、规培等方式，加强对基层医务人员培训，提高基层卫生服务能力。截至目前，全市所有三级公立医院均参与医联体建设，医联体内部部分病种实现了双向转诊，患者就医流向趋于合理，双向转诊成效初步显现，区域部分医疗资源实现共享，医疗服务能力明显提升。
三、目前制约双向转诊的各种因素
由于受到各种主客观条件的制约，要形成真正意义上的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式还有很长的路要走，具体表现在以下几方面：
1、优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层医疗服务能力不足，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。
2、各项配套政策不够完善。目前在推行双向转诊方面尚未形成统一有效的应用标准和有效的支持政策，出现“上转容易下转难”的问题。
3、上下转诊的病种分级分类难以达成共识，尤其是下转的病种“上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人，确认适宜者”回社区继续治疗和康复，这里的“适宜者”医患双方存在不同的解读，处理不好极易形成医患纠纷。
4、基层医疗机构由于受到医保药物目录的限制，缺少部分临床必须的药品也制约了向下转诊。
5、老百姓传统的就医习惯影响。长期以来，受轻预防、重治疗的传统习惯影响，患者往往有病时不经转诊随意去上级医院就诊，片面地追求大医院，既增加了群众经济负担，又浪费了医疗资源；其次随着老百姓收入水平提高，导致很多患者即使患小病也愿意花大钱、找大医院，进一步影响了分级诊疗制度的实施。
四、推动我市双向转诊工作的建议及措施
为更好的推动临沂市的双向转诊工作，下一步亟需在以下几方面取得突破：提高基层医疗机构的服务能力，加强医联体内各级医疗机构的交流，同时探讨可行的利益分配及协作方案；大力发展“互联网+医疗健康”建设，以居民健康档案、电子病历为核心，打造信息管理平台，在医联体内部实现信息共享、资源共享、利益共享。具体措施是：
1、不断完善各项配套支持政策，在医联体内部，制定恰当的激励措施，采用统一的收费标准，制定科学的转诊流程，为就诊和转诊提供方便，保证双向转诊通道的畅通性，提高患者双向转诊的积极性。
2、加强政府主导作用。及时完善医保支持政策，尽快出台相关医保药物报销、多点执业等配套办法；逐步建立健全分级诊疗相关法律法规，为各级医院各司其职、双向转诊的顺利推行奠定良好政策基础。
3、制订医疗服务质量标准，对疾病诊治进行分级管理，完善双向转诊判定标准，建立分工协作机制，开辟双向转诊绿色通道，为患者提供连续的诊疗服务。重点是要明确转诊标准和转诊流程，国家卫生健康委已经陆续印发了高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等20余类疾病分级诊疗技术方案，制定妇产科、儿科等部分专科常见病种出入院标准和转诊原则，下一步应将所有病种全覆盖。
4、充分发挥医保杠杆作用，推动医疗、医保、医药“三医”联动，探索建立“三医联动”数据共享平台，推动医疗、医药、医保之间实现安全、高效、有序的数据交换和信息共享。探索对紧密医联体内部实行医保总额付费，发挥基层医疗卫生机构和全科医生在医疗服务和医保控费方面的守门人作用。
5、以医疗联合体建设为抓手，进一步优化医疗卫生资源配置，提升基层服务能力；以家庭医生签约服务为抓手，落实基层首诊；重点做好紧密型医联体建设，积极推行实现人、财、物统一管理；基层医护人员分批次派往上级医院接受培训和进修，提高基层业务水平。
6、加强舆论宣传，引导患病群众合理预期，促进有序就医，尽快形成“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的格局。
7、加强分级诊疗工作的监督指导。由市卫健委牵头，市医保局等部门参与，根据分级诊疗工作实施方案，定期对各级医院的分级诊疗工作开展监督检查，及时发现问题并进行整改，确保各级医院诊治病种分流合理、就诊有序，合理利用有限的医疗资源。
2020年7月9日，国家卫健委、国家中医药管理局联合印发了《医疗联合体管理办法》，进一步明确了医联体建设标准，必将加快推进分级诊疗工作。我们相信，随着临沂市医联体建设的不断深入，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序就医模式一定能够在沂蒙大地上顺利实现。
2020年8月28日
联系单位及电话：市卫生健康委员会医政科：8313079
抄送：市政协提案工作委员会
